为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，国家医保局印发了清单的填写要求及规范。笔者根据规范梳理了主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择要求。具体如下：
主要诊断
3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”（无）的诊断不应作为主要诊断。
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
如：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1主要手术：胆囊切除术51.2
5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（1）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
如：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1
其他诊断：股骨颈骨折S72.0
（2）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
如：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折S72.0
其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6
（3）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
如：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.2
其他诊断：操作后脂肪栓塞T81.7
7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
如：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
或下肢静脉血栓形成I80.3
8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
如：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。
主要诊断：手术后切口脂肪液化T81.4
其他诊断：胃术后Z98.8
损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症Y83.9
9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
如：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。
主要诊断：发热R50.9或蛋白尿R80
如：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。
主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎N03.2
如：入院后明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可能为：结肠憩室炎？或溃疡性结肠炎？
主要诊断：缺铁性贫血D50.9
其他诊断：结肠憩室炎K57.3
溃疡性结肠炎K51.9
12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
如：以“急性胆囊炎？”入院，予禁食水、补液、抗感染等治疗，出院时仍未确诊。
主要诊断：急性胆囊炎？K81.0
13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
如：因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。
主要诊断：急性心肌梗死I21
或：急性脑梗死I63
15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术，患者家属暂不接受手术。
主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1
其他诊断：因病人家属原因未进行操作Z53.8
（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。
如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术。入院后诊断肺部感染（48小时内发现的细菌性肺炎，入院病情为“3”），暂不宜手术,进行肺炎治疗。
主要诊断：细菌性肺炎J15.9
其他诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1
因禁忌症未进行操作Z53.0
如：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）急诊留观，后入院继续治疗。
主要诊断：食管静脉曲张伴有出血I85.0
17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院患者时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。
如：锁骨上淋巴结活组织检查—术后出血。
主要诊断：手术后伤口出血T81.0
（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。
如：白内障手术治疗—胆囊结石伴慢性胆囊炎。
18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。
例1：上肢三度烧伤12%、下肢二度烧伤25%。
主要诊断：上肢三度烧伤T22.3
例2：上肢三度烧伤12%、下肢三度烧伤25%。
主要诊断：下肢三度烧伤T24.3
19.多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。
如：脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术。
主要诊断：创伤性脾破裂S36.0
20.中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。
如：可卡因意外过量引起昏迷。
主要诊断：可卡因中毒T40.5
其他诊断：昏迷R40.2
使用可卡因引起的依赖综合征F14.2
损伤、中毒外部原因：麻醉品和致幻药［致幻剂］意外中毒X42
21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。
如：妊娠期糖尿病、头位顺产。
主要诊断：妊娠期糖尿病O24.4
22.当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。
例1：蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。
主要诊断：言语障碍R47.8
其他诊断：蛛网膜下腔出血后遗症I69.0
例2：髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断。
主要诊断：物理治疗Z50.1
其他诊断：人工髋关节Z96.6
23.肿瘤
（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。
（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。
例1：入院主要针对肺癌（未手术切除）脑转移治疗。
主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3
其他诊断：肺恶性肿瘤C34.9
例2：入院主要针对肺癌（已手术切除）脑转移治疗。
其他诊断：肺恶性肿瘤个人史Z85.1
（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。
C当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。
（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤
未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。
（8）妊娠期间的恶性肿瘤当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。
（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。
其他诊断
（1）并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。
2.其他诊断填写要求
（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。
（3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。
（4）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。
（5）如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码。
（6）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。
手术和操作
1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
2.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。
3.填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。
5.手术和操作填报范围
（1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。
（2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。
A.无需填报和编码的原则：
注意：
①ICD-9中的标准优先；
②如果需要全身麻醉而进行的操作，上述编码要编；
③对于日间医疗的患者，上述如果是主要住院原因要编。
常规需要填报的操作
临床操作尤其是治疗性操作和有创诊断性操作均属于常规填报内容，主要包括：
无需填报的常见操作
1.诊断性超声类，如腹部超声检查、经颅多普勒超声检查（除外经食管超声心动TOE）等。
2.无创性心脏和血管检查，如24小时动态心电图、心电生理检查、Doppler检查等。
3.心脏应激试验，如活动平板运动试验、蹬车运动试验、铊应激试验伴经食管心室起搏等。
4.解剖和生理测量与手法检查类，如肺活量测定、牙科检查、肌电图［EMG］等。
5.显微镜检查，如气管、支气管、胸膜、肺标本和痰的显微镜检查等。
6.诊断性放射学及核医学类，如CT检查、血管CT显像、X线检查、甲状腺核素扫描、肾清除率检查等。
7.全麻手术的必要插管操作，如留置导尿管的置入术、胃插管减压等。
8.为其他治疗及监测而进行的动脉或静脉插管（包括随后的监测），如PICC、CVC、24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测等。
9.除耻骨上造瘘插管以外的泌尿系统插管。
10.鼻—胃管插管的减压和鼻饲（除外新生儿）。
11.注射类，如常规药物输注等（除外日间治疗主要药物、化疗、新生儿特殊药物干预）。
12.手术及操作中的某些组成部分及常规维护，如石膏的固定（置换、去除）、经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗等。
13.伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整、重新定位、去除电极等操作。