杂谈(一):城乡居民医疗保险,如何使用最全面

城乡居民医疗保险,这是我们每个人都绕不开的一个话题。

不管你是家里有小朋友的,还是家里有老人的(未参加职工医保的老人),他们最基础的医疗保障就是城乡居民医疗保险。

一、什么是城乡居民医疗保险

目前基本医疗保障主要包括两大类:

现在的城乡居民医疗保险,是由以前的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并而来。

有很多人喜欢说买了新农合,实际上目前已经没有新农合了,现在统一叫城乡居民医疗保险。

二、城乡居民医疗保险如何缴费

每个省份的缴费方式和缴费标准有所差异,这里我以湖北省为例进行说明。

缴纳城乡居民医疗保险现在很方便:

城乡居民医疗保险是否缴纳由自己决定,但是它能保障大家的基本医疗需求。如果没有参加职工医保的话,强烈建议参加城乡居民医疗保险。

三、医保经办机构

为了方便介绍本文后面的内容,先给大家介绍一个概念-----医保经办机构。

在医保手续办理过程中,需要提交材料时,都是提交到医保经办机构,每个城市都有医保经办机构。

四、城乡居民医疗保险可以享受的福利

城乡居民医疗保险作为基本福利,确实给大家提供了很好的保障。

总的来说,福利可以分为三大类:门诊报销、住院报销和大病保险。

下面分三部分分别介绍门诊报销、住院报销和大病保险的细节。

五、城乡居民医疗保险之门诊报销

由于不同省份不同城市的管理办法略有差异,下面我以湖北省孝感市(湖北省的一个普通地级市)为例,介绍有哪些门诊福利。

1、普通门诊报销

孝感市对外发布的普通门诊管理办法如下:

在定点社区卫生服务站、村卫生室就医时,每日最高报销18元

在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院就医时,每日最高报销30元

报销50%,没有起付线,每年最多报销350元

在实际操作上,如果是在孝感市A镇购买的城乡居民医疗保险,只能在A镇的卫生院看门诊时报销,在市内的二级医院看门诊时不能报销。

2、门诊特殊慢性疾病报销

如果有如下疾病,可以申请门诊特殊慢性疾病,可以在门诊时报销部分:

申请门诊特殊慢性疾病,需要在之前有过上述疾病的住院史才能申请。

申请认定门诊特殊慢性疾病时,在孝感市需要向医保经办机构提供的资料:

门诊特殊慢性疾病中有个特例,也就是“两病”。如果未达到门诊特殊慢性疾病的认定标准,但是患有糖尿病或高血压,那么可以享受“两病”的报销福利,孝感市的具体报销比例如下:

3、门诊重症疾病报销

如下疾病可以申请门诊重症疾病,可以在门诊时报销部分:

每年最高可报销3万元,报销比例50%,起付线600元。

申请门诊重症疾病,需要在之前有过上述疾病的住院史才能申请。

4、门诊视同住院疾病报销

如下疾病可以申请门诊视同住院疾病,可以在门诊时视同住院,按住院报销比例进行报销:

申请门诊视同住院疾病,需要在之前有过上述疾病的住院史才能申请。

5、门诊慢特病

门诊慢特病是门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病、门诊视同住院疾病的统称。

大家在听到这个词的时候,知道指的是这三种疾病的统称就行。

六、城乡居民医疗保险之住院报销

住院报销,才是城乡居民医疗保险真正保障的重点。大家都能理解,这部分一旦支出,对大多数家庭压力还是比较大的。

不同省份不同城市对住院报销的管理办法略有差异,下面我依然以湖北省孝感市为例,介绍可以报销哪些住院项目。

1、普通住院报销

普通住院报销标准如下:

2、生育住院报销

3、转诊制度

在住院时,大家一般都会寻求在更好的医院住院治疗。

比如在孝感市参加的城乡居民医疗保险,如果想转诊到武汉的医院住院治疗,那么必须先在孝感市的医保机构登记转诊信息,然后在武汉住院,这样才能享受正常的报销比例。

如果没有办理转诊,直接在武汉住院的话,这样最后的报销比例低一些。

还有一类常见情况是,在A地购买的城乡居民医疗保险,在B地长期居住。那么可以提前在“国家异地就医备案”小程序中以异地长期居住的方式备案,这样备案后就可以直接在B地住院,而不需要通过在A地办理住院转诊才能在B地住院了。

七、城乡居民医疗保险之大病保险报销

大病保险,主要是给患有需要大额费用治疗疾病的患者使用的。

不同省份不同城市对大病报销的管理办法略有差异,下面我依然以湖北省孝感市为例,介绍下大病保险的作用。

在一年内,因门诊、住院等自付费用超过1.2万元,超过部分就可以通过大病保险报销,一年最多报销30万元。

针对超过的不同部分,设置了不同的报销比例:

办理转诊后,持医保卡住院,大病保险与基本医疗保险直接在出院时就直接结算了,不用再单独拿发票找医保经办机构报销了。

最后多说一句,大病保险不需要额外购买,在我们购买了城乡居民医疗保险之后,就自动包含大病保险了。

八、医保目录

医保目录,是我们在报销时必须了解的一个概念。

医保一共有三个目录:药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。

只要我们使用的药品和诊疗项目在上述三个目录内,那么就可以按对应比例报销。

1、药品目录

2、诊疗项目目录

指的是临床诊疗必须的、安全有效、物价部门制定了收费标准的诊疗项目,在诊疗项目目录内的项目可以报销。

例如核磁共振、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血液透析等均在诊疗项目目录内,所以可以报销。

3、医疗服务设施范围目录

我们在接受诊断、治疗、护理过程中的服务,如果在医疗服务设施范围目录内就可以报销。

例如住院床位费、门诊留观床位费等在医疗服务设施范围目录内,所以可以报销。

九、报销方法

住院后,具体能报销多少钱,如何计算呢?

1、报销算法

场景:老张住院花了1万元,其中甲类药品花了3000元,乙类药品5000元,诊疗费用1200元,医疗服务设施800元;

假设当地乙类药品自付比例为10%,并且老张使用的诊疗项目和使用的医疗服务范围设施都在目录内,起付线为1300元,报销比例为80%。

那么老张可以报销多少钱呢?

计算过程:老张一共可以报销的金额是(3000+5000*90%+1200+800-1300)*80%=6560元,只需要自费10000-6560=3430元。

2、报销流程

如果在住院前办理了转诊手续或提前备案了异地就医,住院时直接拿医保卡就医,这样在出院时就能直接结算。

个人只需要付应该付的部分即可,系统会自动把医保基金支付的部分扣除掉。

如果因为下述原因无法在出院时自动结算的,可以拿发票去医保经办机构结算:

如果在未联网定点医疗机构住院治疗,报销比例下调10%。

十、异地就医流程

不同省份不同城市对异地就医的管理办法略有差异,下面我依然以湖北省孝感市为例介绍异地就医的流程。

比如老张是在孝感市参加的城乡居民医疗保险,他现在需要住院,但是他想去武汉更好的医院住院,应该怎么办理呢。

很简单,按如下三步操作就行:

十一、异地就医报销原则

比如老张在孝感市参加的医保,他在武汉住的院。可能孝感市和武汉市的报销比例不一样,那么到底以哪个为准呢?

异地就医,在费用结算时遵循两个原则:

十二、结论

(1)城乡居民医疗保险自主决定是否缴纳,但是建议没有职工医保的人缴纳,它是保障我们基本医疗的根基;

(2)普通门诊报销,只能在参保地的最基层医疗机构门诊就诊时报销;

(3)门诊慢特病,必须要住过院,才能申请认定;认定通过后,慢特病在看门诊时可以额外报销;

(4)门诊慢特病中有个特例,如果没有住过院,但是有高血压或者糖尿病,可以通过“两病”认定,每年可以报销一部分;

(5)住院的时候,如果想去异地更好的医院,一定要办理转诊,这样才能按正常比例报销;

(6)在不同城市,城乡居民医疗保险的管理办法会略有差异,有不清楚的可以咨询当地的医保经办机构。

THE END
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