兵团大病医保暨异地就医相关政策解答

兵团大病保险自2015年1月1日起实施,年底启动了实际支付工作,哪类人群能够享受大病保险政策,大病的概念和范畴是如何界定的?

兵团大病保险的保障对象为兵团职工基本医疗保险、居民基本医疗保险所有参保人员。参保人员患大病发生的高额医疗费用,经职工基本医疗保险、居民基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用由大病保险给予保障。

在大病医保的范畴内的人群,花费多少医疗费才能达到大病保险的支付标准?

按基本医疗保险规定支付后个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准的分段累加比例支付。职工大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元,居民大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元。

大病医保最高的支付比例是多少?具体是如何划分的?

职工大病起付标准以上的费用(即2.5万元)以上的医疗费用,分档累加按比例支付,具体标准是这样的:0-5万元(含5万元)的支付比例为55%,5-10万元(含10万元)的支付比例为65%,10-20万元(含20万元)的支付比例为75%,20-30万元(含30万元)的支付比例为85%,30万元以上的支付比例为95%。

居民大病起付标准以上的费用(即1.5万元)以上的医疗费用,分档累加按比例支付,具体标准是这样的:0-5万元(含5万元)的支付比例为50%,5-10万元(含10万元)的支付比例为60%,10-20万元(含20万元)的支付比例为70%,20-30万元(含30万元)的支付比例为80%,30万元以上的支付比例为90%。

特困家庭参保人员在大病保险相应支付比例提高5%。

兵团实施大病保险后,参保人员无需另行缴费,直接享受大病保险待遇。

大病医保在报销的手续和流程是怎样的?

很多网友都非常关心异地医保结算的问题,目前兵团的医保在疆内异地结算和跨省异地结算方面的情况如何?

兵团异地居住的人员有11万多,其中疆内异地人员4万多。2011年,我们顺利实现疆内乌鲁木齐市的异地就医联网时结算。2015年,开放15家异地就医定点医疗机构,兵团各师异地安置于乌鲁木齐地区的参保人员,在15家异地就医定点医疗机构住院,均可直接进行医疗费用联网结算。

2015年10月,我们与海南达成了合作意向,并于2015年12月2日在乌市与海南保险事业局签订了《兵团、海南省跨省异地就医结算合作协议》。这是兵团首家与内陆签订跨省异地就医结算合作协议。双方以金保工程网络为支撑,依托人社部社保中心专网,建立双方异地就医结算平台,实现双方省级平台的互联互通。按照“参保地政策、就医地管理、就医地目录、省平台结算”的模式,实现跨省异地就医联网即时结算模式,异地就医结算系统自动审核结算,可实现参保人员在就医地定点医疗机构即时结算。目前,兵团与海南异地结算网络已搭建,软件、接口开发、内部测试、联调工作已全部完成。自12月30日起,兵异地安置退休人员在海南就医就可以实现即时结算了。同时,我们又与浙江省达成了跨省异地就医结算合作共识,并于2016年6月前实现与浙江省的异地安置人员异地就医即时结算。

下一步,我们将针对异地居住退休人员较为集中的陕西、重庆、四川、河南和天津等省(区、市),与医疗保险经办机构加强沟通和协调,建立合作关系,扩大合作范围,有效解决异地就医结算、协同管理、医疗服务保障的问题。

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