本人有幸参加了由华山医院、蛇牌学院联合举办的第十九期颅内外血管重建技术学习班。期间周良辅院士、顾玉东院士、毛颖院长、佟小光教授等亲自授课，真的是受益匪浅。同时亦深感自己在显微血管吻合技术方面练习不足，幸有北京宣武医院马妍老师将自己近期出版的新书《显微神经外科血管吻合训练操作指导》介绍给学员，于是马上订购阅读学习，同时在网络上搜集了有关显微血管吻合视频，将自己的学习心得记录于此。
本文主要介绍在实验室内如何通过实验动物练习显微血管吻合。部分文字与图片引自马妍主编的《显微神经外科血管吻合训练操作指导》
显微血管吻合技术是神经外科医生必备的技能，需要有稳定的心态和精准的手法，只有经过严格的培训和不断的练习才能达到。建议每个神经外科都应该建立自己的显微神经外科实验室，当然也可以在家里通过购买自己的显微血管吻合套装来练习。
01
物品准备
显微镜，显微镊（14-16cm、圆柄、直尖、尖部有平台）2把，14cm直剪刀1把，14cm弯剪刀1把，14cm弯头持针器1把，显微血管夹（带方杆）若干，10-0显微缝线若干。鸡翅或大鼠。手套，1ml注射器，蓝墨水等。
显微镜：可以在淘宝上购买（3000元左右足矣），建议购买可以连续变焦的显微镜。放大倍率根据需要选择，没有固定的放大倍率。
显微镊：镊尖宽度有0.3mm、0.15mm、0.1mm三种。粗镊用来提拉血管，细镊用来撕扯分离结缔组织，打结时可用0.15mm粗的镊子，避免缝线被夹断。
02
大鼠血管解剖
大鼠血管有腹主动脉，下腔静脉，髂总静脉，左肾动脉，颈总动脉，颈外静脉。端端吻合最常用的是颈总动脉、腹主动脉和下腔静脉。端侧吻合最常用的是双侧髂总动脉。
03
端端吻合
end-to-endanastomosis
理想的吻合是缝合针数和对血管壁的碰触尽可能少，吻合口无狭窄，不漏血，内壁光滑，内皮没有受到进、出针点以外的损伤。
切忌在看不清楚的情况下凭直觉操作。缝合过程中需保持血管壁湿润。
进针时需要给血管壁提供固定。有2个方法：1.轻轻夹住血管壁外层，理论上只要内皮层未发生折叠，就不会损伤到内皮。2.镊尖稍微进入血管腔内轻推，与针尖在进针点形成反方向。绝对不能用镊子直接夹持血管壁的内外两面，这样会严重损伤内皮。
边距：在不导致撕脱的前提下，以最小的边距缝合。推荐1-1.5倍针厚（12-0带针缝线）
针距：动脉针距推荐3-4倍针厚，先缝两端锚定缝合，然后在两针的中点缝第三针，两两之间中点再各缝1针，即完成一面的缝合。翻转阻断夹，用同样的方法缝另一面。如何判断总共需要的缝合针数有赖于经验。缝合过多与吻合口狭窄以及血栓形成密不可分。
缝合方式：通常选取间断缝合。对于缝合术中剩余的吻合口缝合困难的情况，可以采取连续缝合，间断打结的方式。
外翻打结：打结时，一侧镊子夹住同侧缝线，用镊尖顶住同侧管壁缝线进入处，轻轻往对侧稍朝下推，另一镊子夹住对侧缝线，斜向对侧上方牵拉，待外翻状态稳定后，把结打紧。
美蓝染色：宁少勿多。染色后可以清晰看到血管内膜。自觉看不清血管壁时应再次染色。
缝合完毕，松开阻断夹后吻合口渗血不可避免，切勿用棉球直接压迫吻合口，这样会促使吻合口内形成血栓，如吻合质量合格，渗血会自行停止。
检验通畅程度，可以行过血实验（见下图）。有条件的科室还可以行术中超声或术中荧光ICG造影检测血管是否通畅。
04
端侧吻合
end-to-sideanastomosis
要点：
基本操作要点同前，与端端吻合不同之处：
受体血管修剪侧口：这一步直接决定接下来端侧吻合操作可否进行及难易程度。侧口的位置由供体血管的长度决定。理想的情况是供体血管有足够的翻转余长。侧口的血管壁光整无褶，侧口的大小与端口相当。修剪侧口方式有三种：
1.镊子夹持剪口：用显微镊夹持血管外膜后提起，然后用显微剪刀剪口。此方法简单，但掌握慢。新手用此方法很容易剪大。
2.提线剪口：在计划的侧口中心用线穿过血管壁，打结后用镊子夹住线头将血管提起，这样就可以在血管壁看的很清楚的情况下剪口。推荐新手采用此方法。
3.针尖刺口：用1ml注射器针尖刺破血管后，根据需要把破口扩大。此方法最简单，但形成的侧口是一条缝，边缘往往不齐，不便于缝合。
若侧口剪小了，可用剪刀小心的扩大。剪大了，可以缝一针将其缩小。若侧口只是稍大，可将供体血管的端口剪成斜形，使两个截面匹配。
相比端端吻合，端侧吻合更容易缝到对侧管壁，建议每一针都用细镊探明血管腔后再出针。
先缝靠外侧的一面，完成后，用棉线穿过供体血管袢和受体血管之间，往另一侧牵引，即可缝内侧面。
05
侧侧吻合
side-to-sideanastomosis
侧侧吻合术又称原位吻合术，通常用于大脑前动脉的A3-A3之间，大脑中动脉的M2-M2之间，PICA-PICA之间的侧侧吻合。