我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX岁。我是一名普通的公民，由于种种原因，我失去了自己生育孩子的机会。现在，我希望能够通过领养一个孩子，来弥补我这方面的遗憾。
我向贵医院提交了一份领养孩子的申请书，希望贵医院能够帮助我完成这项艰巨的任务。
我陈述如下：
1.姓名：XXX
2.性别：XXX
3.年龄：XXX岁
4.职业：XXX(无业)
5.居住地址：XXX
6.联系方式：XXX
7.家庭情况：
(包括但不限于家庭结构、经济状况、家庭成员之间的关系等)
我陈述自己的情况，说明自己为什么想要领养一个孩子。
我承诺，我将尽最大努力，为领养的孩子提供良好的生活条件和教育机会，让他/她健康成长。
我承诺，在领养后，我将积极参与孩子的生活，与他/她共同度过美好的时光。
我保证，在领养后，我不会对领养的孩子施加任何压力，也不会对他/她进行任何形式的虐待。
我保证，在领养后，我会遵守国家法律法规，维护孩子的合法权益。
THE END