精准医学综述范文

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【关键词】超声；浅表淋巴结；超声弹性成像；超声造影

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.099

CurrentstateofapplicationandresearchprogressofultrasoundindiagnosisofsuperficiallymphnodeGAOBo.BinzhouMedicalCollege，Zibo255000，China

【Abstract】Ultrasoundhastheadvantagesindiagnosisofsuperficiallymphnodesthatcannotbereplacedbyotherinspections.Withcontinuousmatureandperfectionofclinicalmedicaltechnology，moreinnovativeandhightechnologyandapplicationmethodwerelearnedindiagnosisofsuperficiallymphnodes.Thedevelopmentstatusofultrasoundinsuperficiallymphnodeswasreviewedinthispaper.

【Keywords】Ultrasound；Superficiallymphnode；Ultrasonicelastography；Ultrasoundcontrast

淋巴结分布于全身，只有位于表浅部位的淋巴结才可触及。位于颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区及皮下组织等处淋巴结最易摸到。大部分病症的临床症状是：浅表淋巴结肿大，如全身性感染、局部性感染、结核病以及来自其他器官的恶性肿瘤，霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。对于淋巴结诊断方法而言，之前最常用的是触诊方式，不过该方式一般无法对淋巴结的性质、大小、数量、有无钙化及液化等进行估测。自从超声诊断仪应用于浅表淋巴结检查，上述问题都得以很好的解决。在对浅表淋巴结进展诊断的过程中，超声波技术存在的优势是独一无二的，其体现出：高效、方便、低廉、诊断率高、能重复性等优势，还可以观测淋巴结血流分布情况，特殊情况下可利用超声技术进行穿刺活检[1-5]。

淋巴结在健康状态下的短径/长径之比

1超声引导下的浅表淋巴结穿刺

2超声弹性成像

超声弹性成像是利用超声探头向人体组织发射超声波信号激励组织，因应力产生的局部力学变化，提取压缩前后与组织弹性有关的超声回波信号间的时延参数，推算出组织的弹性系数，并用灰阶或伪彩图像反映出来[14]。

颈部浅表淋巴结恶性诊断[1]：弹性分级Ⅲ级或以上，长短径比值0.655，边缘型、混合型血管模式。

超声弹性图分级对于良恶性淋巴结的鉴别有一定临床意义[2]，但较传统的淋巴结长短径比无优势。

不过通过弹性成像方法的临床应用机理上来看，则具有一些不完善之处，例如各组织间的弹性指数具备交叉性[3]。并且也具备制约性，需要引起注意：病变淋巴结所在位置越平坦，均匀施压后弹性效果越满意；周围组织如血管搏动易出现伪彩色；淋巴结大小及深度也有影响，尤其

3超声造影

超声造影是指经外周静脉注入造影剂，利用造影剂与人体组织器官的回声特性或声阻抗不同，增强组织器官或病变的显示，实时动态观察病变组织及其周围正常组织的微血管灌注情况，进而对病变组织进行鉴别诊断[15-18]。

通过各组织学类型的非健康淋巴结的超声造影灌注模式的差异，将其模式划分成四大类，其分别是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴结呈现出明显且均等的增加；Ⅱ型（淋巴门非均等增加型）：灌注均等，实质明显增加，不过对于中央高回声淋巴门而言，则存在非规则的少或零灌注区；Ⅲ型（实质非均等增加型）：明显增加的实质中存在局部性少或零灌注区；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴结呈现微增加特点，灌注无规则。Ⅰ、Ⅱ型一般属于良性，其他属于恶性异变[8]。

总之，常规二维超声和彩色多普勒为浅表淋巴结的临床诊断提供了非常重要的依据，而超声造影技术、弹性成像、三维超声等新兴技术应用为淋巴结病变的诊断提供了广阔的发展前景，随着超声技术不断的发展、完善，期待将来可以找到鉴别浅表淋巴结性质的更可靠的方法。

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【关键词】基层医护人员；心肺复苏；培训质量

1基层医护人员心肺复苏普及的现状

本市急救中心依托在玉林市第一人民医院内，除完成玉林市城区和周边院前患者的急救工作外，有相当部分的工作量是对乡镇卫生院危重患者的抢救与转运工作，对乡镇医院急救技能水平比较了解，所以从2009年将培训的重点工作放在乡镇卫生院医护人员急救知识与急救技能培训上，尤其是心肺复苏技术。

2基层医院医护人员CPR考核错误原因分析

2.1颈动脉判断错误原因

2.2胸外心脏按压错误原因

2.3有效开放气道错误原因分析

在考核中，开放气道不正确占81%，与应菊素等[11]的研究相符。主要原因是：手法错误，气道没打开；右手或第二指关节压迫下颌部软组织或气管正中部位，这与乡镇医院医护人员平时操作少有关。开放气道利用仰头抬颏法或在检查义齿时，应把左手小鱼际肌放在患者前额稍用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使鼻尖、耳垂与地面成一垂直线，切忌下压下颌骨掰开口腔。

2.4有效人工呼吸错误分析

在450名人员考核总结中，口对口人工呼吸错误原因主要是：吹气量不足、不捏鼻子、漏气、使胸廓不起伏，尤其在第一和第五循环更明显，这与齐卫国等[12]的研究的记录相同，造成失败的原因在第一循环主要是气道开放不完全，第五循环主要是施救者疲劳，不能达到人工呼吸持续吹气1s以上和有效气体量使患者胸廓起伏。在使用简易呼吸器辅助呼吸时的错误，主要是：CE手法错误、气道没打开，先扣面罩再打开气道致使气道不完全打开和面罩不扣紧漏气等。

3影响医护人员心肺复苏培训质量的因素

3.1急救意识

学员学习的动机及态度决定了其培训效果的好坏[2，6，13]，基层医护人员经常认为，抢救是大医院的事情，危重患者入院马上转院，或认为心肺复苏简单，使用率不高，在培训时不积极练习，认为流程熟练就行，结果是“一说就会，一做便错的窘境”[14]。

3.2工作环境与接受培训

江淑聘等[8]和蒲晓煜等[15]认为，急诊科医护人员心肺复苏考核成绩要高于其他科人员，这与他们在急诊科的工作环境，经常经历抢救，接受CPR培训，应急能力较强有关系。基层医院医护人员因抢救危重患者机会不多，实际操作机会较少；设备不足、缺乏心肺复苏模拟人；接受培训机会较少等。

3.4培训方式

国内许多专家研究认为不同的培训方式对培训效果有影响[16-18]。本院急救中心从2009年起，将对乡镇医院医护人员急救技能培训纳入到工作计划中，每年有计划对一些对口支援卫生院进行培训，但从每次危重患者转运了解，急救技能培训效果并不理想。从2011年开始，使用PDCA管理的办法进行培训，首选进行30～60min的多媒体理论讲解，再进行动作分解，注意点说明，然后是整个流程连贯性的示范，再让学员提问后，练习2个学时后考核，同时相隔4～10个月后再进行复查和第二循环的培训，结果学员的心肺复苏掌握在86%以上，较以前的培训效果更好。

3.5施救者疲劳可影响心肺复苏效果

在450名医务人员考核成绩中，胸外按压与人工呼吸被扣分的项目，是按压深度不够、位置移动和吹气漏气、潮气量不足，主要在三、四、五循环操作中，第五个循环更明显。这与Ochoa等[19]和Ashton等[20]的报道相符。Ochoa等[19]还报道连续胸外心脏按压成功率第1分钟为79.7%，第2分钟为24.9%，第3分钟为18%，第4分钟成功率为17.7%，因此疲劳影响心肺复苏成功率。

综上所述，基层医院医护人员心肺复苏技能掌握不高，与很多因素有关，目前培训不足、急救意识缺失、缺乏规范化和标准化的培训教材、缺乏CPR技能评价与长期培训效果评价机制较为突出，而CPR的培训是长期坚持的过程，规范CPR培训与复训，只有连续的复训才能获得理想的培训效果，才能使基层医护人员急救意识及急救技能得到提高，因此在加强对基层医护人员培训的同时，探索使用PDCA的管理方法，对每次培训结果进行确认，对不适宜的培训方法进行改善，进入下一个循环的培训，取得良好的效果，使基层医护人员更好地掌握CPR技术。

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关键词：计算机；图像处理技术；分辨率问题

在获取信息时，通常都要识别某领域内的图像。精确处理图像，关系到设定决策的精确性。最近几年，图像处理日益融汇于全方位的生产及日常生活。判断并且识别图像信息，才能用来处理某一问题。航拍影像照片、层析用到的射线图、电视的图像等，这些都源自计算机处理得出的图像。图像是否精确，密切关系到图像本身的分辨率是否优良。由此可见，若要在短时段内获取完整且精准的图像信息，就要提升分辨率，快速识别并且获取可信的图像信息。

1图像处理的根本技术

计算机协助的图像处理采纳了如下技术思路：针对于选定的图像，借助微机用来处理并且解析。经过全方位处理，获得符合需求的新图像。计算机辅助下，图像处理即为新式的影像处理，采纳了新阶段的计算机手段。通常状态下，处理各类的图像都配备了扫描仪、数字性摄像机。具体在采样后，可得二维性的数字数组并且构建像素。采样可得二维的整数数组，由此产生灰度值[1]。从处理流程来看，图像处理可分成如下：对图像的压缩、复原以及强化、匹配各类的图像、识别并描述图像。

选出了待处理的某一图像，还需再次去复原或增强。这样做，是为从根本上改进图片，提升影像的质量。复原及增强可选的方式包含了去模糊性、去除噪声、强化对比度、减低几何性的畸变。复原图像则先要设定噪声模型，估测并推断得出原先的图像。增强图像的方式为空间域或频率域，把图像化作可识别的信号，通常为二维信号。在这种基础上，再去强化信号。去除图像噪声，可选傅里叶变换的途径，但它仅适合于频率偏低的信号。高通滤波用来强化频率较高的图像信号，影像将更为清晰。典型性算法为：算出局部影像的平均值、计算出空间域、选取中值滤波的方式。经过这些处理，都可缩减直至除掉噪声。

2图像处理的必要性

日常生产中、科研等领域中，都需接触各类的影像。新阶段内，图像拓展了含义，包含遥感影像、医学拍摄的光片、清晰度更高的照片等。认知客观世界，不可缺失这些图片。计算机拥有更大容量及更高的实效性，也提升了原先的处理速度。在这种状态下，可处理的图像日益变得多样化。与此同时，摄像装置也拥有了高精度，趋向于小型化，这就在根本上改进了画面的总体质量。由此可见，现今的图像处理可以凭借于小型微机，提升处理的实效。

信息化时代内，图像处理日益融汇于多行业。例如医学影像，可用来分辨出机体内的断层；技术性的图像，可用来调控并且监管生产。面对于复杂的图像，还需快速判断可提取的信息，作为处理根据。生成数字图像，也可借助计算机予以实现。最近几年，计算机配备的软硬件都正在改进，推进了全方位的图像处理手段更新。在广阔领域内，都用到新阶段的图像处理。计算机辅助的新式图像处理拥有了小型化，也加入了更优的实时性及远程性。

3设置图像分辨率

从根本上看，图像整合了多层次的信息，表现出全面性。在各类介质上，还可再现原先的信息。作为集合体，图像可用来集成并处理信息。对此，就有必要设置并匹配分辨率。具体而言，设置分辨率要注重如下事项：

3.1选取分辨率

选定分辨率过程中，先要确定最适当的影像扫描率。初期在构建图像时，若设定了较低分辨率，那么扫描得出的影像也并不很精确。从这种角度看，单独提升像素并非必然可获得更为清晰的影像。导入扫描的过程中，针对特定图像还需设定匹配性的分辨率，这种分辨率被看成扫描阶段内的分辨率。若分辨率设置得很高，扫描可得优质影像。然而，这种设置也并非完美，也是有局限的。这主要是由于，扫描仪本身就表现为局限性，制约了分辨率。此外，要设置扫描的分辨率，还需兼顾给出来的处理目的[3]。

3.2具体设置方式

设置分辨率时，要把它限定于最佳范围内，不可超越范围。条件准许时，若有必要放大固有影像，则还需筛选更大分辨率。然而各步骤中，都需控制于最吻合的分辨率之内。在软件帮助下，可再次予以放大。从现状来看，处理图像可借助多款的软件。选取了最佳软件，对应着的处理实效也会变得更优。同时，插值算法也密切关系到图像处理。插值算法可用来具体放大图像，进而判断出某一最相符的扫描分辨程度。经过扫描之后，要依托某种媒介用来输出，还要视情况予以放大原图。

在某些情况下，屏幕可用来显示出扫描后的影像，可至网页。具体显示时，应能维持恒定的图像规格尺寸。通常来看，可设置于70dpi的分辨率。若有必要放大，那么借助如下公式用来确定分辨率：扫描时的分辨率=72*影像的各边长/最初的边长。

扫描之后，需要输出并予以打印，这样才可获得易辨别的影像。具体打印步骤中，要维持最初的边长及尺寸。在这种基础上，最便捷的方式即为筛选分辨率，输出打印线的总数。如果需要打印，还需依照如下思路来设定分辨率：输出线频率*图像处理后的各边长/最初图像边长。

3.3匹配不同的分辨率

打印的过程中，分辨率应当是可以匹配的，这种匹配是指图像本身及打印机二者的分辨率。打印机产生了某种输出，这种状态下即可算出最精准的分辨率，然后用来计算。输出打印之前，需要妥善匹配合适的分辨率。需要注意的是：打印设备及图像本身并不需要设定完全同样的分辨率，只要匹配即可。经过详尽的匹配，才会确保输出得到的图像是优质的。某些作品设定为较高分辨率，针对于这类作品先要妥善予以保存。预留必备的备份，依照打印机来选取分辨率。

4处理中的超分辨率

从总体来看，依照输出及输入的不同算法，可设置组合性的不同超分辨率。重构超分辨率的微机图像，借助于信号处理来转变原先较低的分辨率，变为高分辨率。这种技术目前正被广泛选用，用于打印图像、构建视频监控、解析刑侦案件、构建卫星成像或医学影像等。超分辨率关系着各类处理，例如根本性的图像处理、微机辅助的视觉性处理[4]。重构超分辨率时，也需要先期压缩图像、提取图像的特性、评价图像质量。需要提取独特的图像特征，优化得到最佳的某类算法。

超分辨率的构建中，重要步骤应为处理频域。唯有经过频域处理，才能构建精准的超分辨率。在频域范围内，可以用来卷积图像、旋转或平移图像。经过全面处理，即可转变成更易辨认的计算方式。分辨率领域内，频域方式拥有更高层次的直观优势。对于此，还可选取傅里叶变换。假定某一生成模型，经过连续性的变换即可构建线性的频域关系。

此外，超分辨率还会用到插值方法，这种方式针对于不均匀的图像。在重构超分辨率时，插值方式是更为简易并且直观的。对于非均匀性的处理图像，插值方法包含了如下流程：对于输入视频，配准为给出来的平面图像。经过转换之后，再设置对应性的图像约束。从本质来看，这种重构图像即为整合性的插值，可用于各阶段内的图像生成或处理。

5结语

参考文献：

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（安徽医学高等专科学校，安徽合肥230061）

【摘要】血红蛋白含量测定是医学检验专业实验课中的重要内容。本文通过对国内外学者近年来的研究成果的综述，使学生了解血红蛋白含量测定的最新科研动态，并掌握几种简单实用的测定方法。

关键词血红蛋白含量；测定；评价

0前言

血红蛋白是由珠蛋白、亚铁血红素等组成,作为红细胞内的一种机能蛋白，在生物体内起到传输氧气、传递电子等功能，与氧和能量代谢有关的重要活动。在临床上出现各类贫血、白血病及心脏病等症状常与血红蛋白异常有关，因此，人体血液中和尿液的血红蛋白含量的测定是临床检测的一个重要内容。通常用血红蛋白内的珠蛋白和亚铁血红素在血液中的总浓度来表示。血红蛋白成分的评价应用范围较广，其涉及动物学、医学、体育学、生物工程学等领域。目前，随着检验技术的飞速发展和医疗器械的不断改进，目前，血红蛋白含量检测方法主要有比重法[1]、比色法[2]721分光光度仪法[3]、光电比色[4]、电流阻抗法[5]、胶体金法溶血测试条[6]等6个不同方法测定。

1比重法

2血红蛋白目测比色法

血红蛋白目测比色法是对比重法的替代，此测定器材包括两个部分，一个是比色管，一个是参照比色槽。取0.1mol/L稀盐酸溶液2-3滴加于比色管中，再加20ul血液于比色管中，混匀、静置15分钟，不断加蒸馏水于亮光处与比色槽颜色相对照一样，液体的高度即可读取刻度即血红蛋白含量。由于指定颜色与刻度存在对应关系，进而可以推算出受试者的血红蛋白浓度。比色法的优点是受试者可以准确知道血红蛋白含量。缺点是目测视觉易产生读数误差，不利于大量标本测定。适合乡镇卫生院，诊所等。

3721分光光度法

血红蛋白含量在比色法测定时不太稳定都是定性分析，不易于定量数值观察，易于出现误差，721分光光度仪法：取氰化高铁血红蛋白转化液5毫升加入20微升血，混匀后静置5分钟，混匀后倒入比色杯中，转化液调零，利用其在540纳米波长下，测定其吸光度。但此法需要（50g/L、100g/L、150g/L、200g/L）血红蛋白标准液校正其K值，不然其测定结果乘以367.7就有误差。此法可以反映血红蛋白含量情况，因其试剂、仪器干扰因素比较多测定时存在一定误差，但该方法简便易行，基层卫生所、乡镇卫生院、实验室单个检测用，缺点：不利于普查。

4血红蛋白仪光电比色法

5库尔特电阻抗法

全自动血球分析仪在全世界广泛应用比较普及，其应用最多仪器原理是电流阻抗法，其利用血细胞与稀释液相比是相对不良导体当血细胞悬浮电解质溶液中，将小孔管插入细胞悬液，使其小孔管内加入溶血剂后，红细胞溶解释放出血红蛋白，并与溶血剂中有关成分形成血红蛋白衍生物，在540nm特定波长下比色，吸光度与血红蛋白含量成正比，可直接反映血红蛋白浓度。电流阻抗法还能对血红蛋白含量以外的其他成分如白细胞、血小板等成分测定,这是其它测定技术无法办到的，该法比常用的比色法、比重法测定方法结果精确可靠,而比721分光光度法等在实验室技术成本、难度高、安全无创伤,比较适用于大型医院，群体人群实验科学研究应用,对诊断贫血、监测慢性病人等疾病有重要价值。目前也在医疗康复机构、营养研究机构、健身俱乐部、都在普及使用。它的操作过程简单易行,对那些用血红蛋白难以测定的人群如儿童、老人、病人更为实用。缺点:一般家庭不能普遍使用。二：定试条费用比较高,应用仍有局限性。随着电阻抗技术的不断发展，已有全自动、手提式半自动分析仪并用式测定仪问世。

6胶体金法溶血测试条

胶体金法溶血测试条是对在血液输血中血液制品中游离血红蛋白含量多少测定的应用，来判断血液制品质量和安全输血的重要指标之一，也是一种快速筛查方法。方法按照《全血及成分血质量要求》，全血保养液为ACD-B时血浆中游离血红蛋白浓度≤0.29g/L、全血保养液为CPDA-1时血浆中血红蛋白≤0.72g/L和解冻红细胞游离血红蛋白含量≤1.00g/L的标准，该法适合在大、中医院或血站对血液制品中游离血红蛋白含量的快速筛查。现在血站用于血液制品中血红蛋白的检测方法，大多采用经典邻甲苯胺法，但由于该方法中的邻甲苯胺具有致癌性作用，针对这一问题已有许多学者对血浆中游离血红蛋白检测的其他方法进行了大量研究。胶体金免疫层析法(GICA)是其原理是将胶体金标记、免疫检测和层析技术三者有机结合在一起的固相标记免疫检测技术，因其操作快速、简便、稳定性好、特异性强、实验条件不易被污染和要求不高等优点，特别是随着近几年来胶体金技术的发展，该方法的检测已可达到纳克级的水平。

7结语

综上所述,血红蛋白含量测定方法到目前来说比较多，每种测定方法都包含该种方法原理、精准性、操作性、安全性、对适用不同人群在价格等方面存在较大差异。选取适宜的测定方法，对血红蛋白含量的测定、研究也具有一定的重要意义。目前对血红蛋白含量测定还没有一种既简单又精确的理想方法。所以我们要在今后的实际操作工作中，可根据不同的目的选用不同的测定方法。

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关键词：TEEPICCO血流动力学监测

血流动力学监测临床上将血流动力学监测分为无创、有创两大类。前者包括经胸生物阻抗技术、多参数监测呼吸频率(RR)、袖带血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、超声监测等。近年来，随着多种监测功能的组合，无创监测广泛用于临床，因其对人体不构成新的创伤，且可较准确地反映人体血流动力学变化，治疗费用低，降低了患者的病死率和医疗的盲目性[3]。但是由于监测技术上的局限性，无创监测所获得的监测值与真实值间误差较大，存在灵敏度不高等情况[4]，此外监测的指标有限，尤其对特殊的血流状况以及血流动力学变化大而迅速的危重症患者不适宜进行监测[5]。

而后者则包括中心静脉压(CVP)、PICCO技术、直接动脉压(IBP)、Vigileo技术、Swan-Ganz导管、TEE、动脉血气分析等。与无创相比，有创血流动力学监测方法出现较晚，对于血流动力学的变化情况可准确而迅速地反应，为临床提供较高价值的血流动力学指标，使其得到迅速发展，并广泛用于危重症患者的诊疗过程，对临床决策的决定起着重要指导作用，但是有创操作会给患者带来创伤，增加并发症，且治疗费用较高，不适宜临床长期监测。

PICCO监测20世纪末德国的PULSION公司发明了PICCO，是经动脉脉搏轮廓分析技术和肺热稀释技术结合的一种技术，对于单次心输出量的测量多采用热稀释方法，心输出量的计算应用的是分析动脉压力波形曲线下的面积[6-7]。

经肺热稀释法和连续心输出量的测定较复杂，需将一根深静脉导管和一根特殊的动脉导管放置在上腔静脉，由上腔深静脉导管注射冰盐水，随着血液循环，到PICCO动脉导管端接收，获得热稀释曲线后，得到单次心输出量，然后通过该动脉端对动脉压力波形进行连续监测，此时动脉压力波型曲线下面积通过监测仪自动分析得出，获得连续的心输出量，而脉波轮廓心排量法原理则以心排血量与主动脉压力曲线的数值为依据测定心输出量，即VS=AS/Z[VS为每搏出量(mL),Z为系统血管阻力，AS为主动脉压力波收缩面积(mmHg,1mmHg=0.133kPa)，临床上为了防止多阻力的影响，如压力、心率、年龄等，须对Z值进行矫正。即用跨肺热稀释法测定3次心输出量之后求其平均值再来校准PCCO，得到胸腔内血容量指数(ITBI)、心输出量、肺血管通透性指数(PVPI)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)等，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与心输出量的关系，达到连续监测每次心脏搏动的心输出量指数、动脉压(AP)、每搏量(SV)、每搏量变异系数(SVV)、系统性血管阻力指数(SVRI)等的目的。

在过去30年里，TEE在临床上已得到了广泛的应用[12-13]，其对各种心血管疾病的诊断、治疗、疗效评价显示出较好的效果，TEE与经胸超声心动图(TTE)相比具有操作简单的优势，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，克服和避免了胸壁和肺气等因素的干扰，尤其其可为心脏外科围术期的诊疗提供可靠的决策依据[14-15]。近年来，随着各种以TEE为基础的影像学技术不断改进和发展，TEE在评价心血管疾病结构、功能及血流动力学的定性和定量方面的精确度得到进一步提升[16]。然而，TEE也存在一定缺陷，可存在咽部黏膜出血、食管黏膜损伤、心律失常等[17]。

综上所述，从古希腊希波克拉底时代起，西方医学从未停止过前进的脚步，尤其是急危重症医学得到了长足的发展，各种监测技术已广泛用于临床中，TEE和PICCO监测技术对急危重症医学的发展显示出较好的前景，然而，由于两种监测技术较为复杂，提高操作者技术从而使TEE及PICCO产生更大的效能，可能是今后研究的重点。

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【摘要】碎尸、焚尸、爆炸等现场无名尸骨的性别鉴定在法医实践中占有重要地位，本文综述了近年来国内外通过跟骨进行性别推断的研究成果。并对利用跟骨X光片进行性别推断的研究进行了展望。

【关键词】法医人类学;性别特性;跟骨;放射摄影术

在法医学实际检验工作中，在碎尸现场、爆炸现场以及白骨化现场经常会遇到人体尸块、爆炸后的人体残片以及人体骨骼。此时，法医首要应该解决的问题就是判断无名尸体(尸块)的性别。利用全套的人体骨骼推断性别并不困难，但是对于仅存部分人体尸块的现场，利用现场有限的条件来准确推测被害人性别的工作对整个案件的侦破起着至关重要的作用。比较成熟的利用骨骼判定性别多是依据一些形态学指标，往往对鉴定人的经验有较高的要求。近年来，随着影像医学的飞速发展，又出现了利用骨骼的X光片来推断性别的研究，该方法克服了传统人类学检验必须破坏软组织，使用专门的仪器进行测量耗时、繁琐且不利于保存尸块证据的完整性以备其他检验的缺点，测量结果更加客观、准确。在全身骨骼中，跟骨体积较小，但骨质结构致密，受巨大暴力作用时，其结构完整性不易遭到破坏，比四肢长骨、骨盆、颅骨更易完整保存下来，故利用跟骨进行性别判定在实践中具有重要价值。本文将对利用跟骨进行性别判定的研究作一综述。

1跟骨的性别判定

跟骨是足骨中最大的一块跗骨，男女性之间由于生理机能的差别及从事体力劳动的情况不一，因而在骨骼上也反映出性别的差异。跟骨上的多项指标都有极显著的性别差异。

1.1跟骨长度性指标的性别差异

在国外，T.Riepert[1](1996)研究了800张中欧人的踝关节X线片上跟骨3项长度指标和3项角度指标的性别差异，所建立的方程判定的平均准确率为84%。同时T.Riepert还指出，长度指标较角度指标更具有性别差异，但他没有对跟骨的侧别差异进行研究。Introna[2](1997)利用南印度人跟骨上的8项长度指标通过判别分析法研究了男女性之间的差异，其判别率在69%～85%之间。MubarakA.Bidmos等[3](2003)通过对53对白人男性和60对白人女性跟骨的测量，得出的结论是：无论是对于男性还是女性来说，跟骨的各项指标均不具有侧别差异，但却具有极显著的性别差异。其中利用单指标判定性别的准确率在73%～86%之间，而通过逐步回归法建立的多变量的判定方程其准确率高达81%～91%。同时，该文还指出，在利用跟骨进行性别判定时，联合的指标越多，其判别率越高。

1.2跟骨角度性指标的性别差异

关于跟骨角度性指标的性别差异，国内外各方面的报道不一。在国外，T.Riepert[1](1996)的研究就曾得出跟骨角度性指标的男女性别差异很小的结论。而在国内，李洪法等[8]通过CRX线测量曾指出跟骨Bohlers角(跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)具有性别差异。还有部分学者通过测量指出Bhlers角存在着性别差异:女性Bhlers角明显大于男性(男性平均值为29°，女性为37°)但大多数学者认为正常Bhlers角在21°～50°之间，且无性别和侧别差异[11]。同样，关于Gissanes角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角)，国内有文献报道正常人在110°～140°之间，一般认为此角无侧别和性别差异[12]。阿古·哈山等[9]对108例维吾尔族青年足跟骨X线测量的研究也得出Cissanes角及Boehlers角均不具有性别差异的结论，与上面的研究结果相符。梁军等[13]通过对跟骨Gissanes角的测量也得出该角度不具有性别差异的结论。

对于跟骨角度性指标性差报道不一致的情形，可能是由于种族差异的原因，也可能是由于角度性指标受偏转等外界因素的影响较大。因此，在利用跟骨进行性别判定时，尽量不选用角度性指标。

2小结及展望

综上所述，跟骨具有极其显著的性别差异，而且其形状小且结构致密，抗高温、抗腐败能力强，在高度腐败、碎尸、焚尸甚至尸体破坏比较严重的爆炸、空难等现场，常常作为唯一的证据保存下来，因此，利用跟骨进行性别推断有着十分重要且不可替代的作用。

以往的研究，均未考虑到年龄、身高的因素对性别判定的影响，随着年龄的增长，跟骨会出现退行性变，身高也是性别判定的影响因素之一，因此，在利用跟骨判定性别的研究中，综合考虑年龄、身高等因素的影响会使判定的结果更加准确。

常规的利用跟骨进行性别判定的研究，多是通过对跟骨直接测量进行。近年来出现的利用跟骨X光片上的测量指标进行性别推断的研究，是通过测量软件进行数据的测量，使其测量结果更加精确，并具有可重复性操作等优势。同时，该方法对X光片的质量要求也较低，选用X光常规平片即可满足要求。此外，该方法还具有简单、快捷、省时、经济等优点，它避免了对尸骨上的软组织进行繁杂处理工作，并可保留样本原始形貌，以便以后重新检验或进行其它法医学检验，还可进行年龄等其它法医学鉴定，并可显示骨损伤特征。在灾难性事故或尸体较多的其它事故中，用放射学方法推断性别具有明显的优势。

值得注意的是，在利用X光片判定性别时，偏转等角度变化以及放大率等问题会对测量结果产生影响。因此在实际应用时，必须严格按照临床标准位进行摄片，还要计算出放大率并对X光片上的测量结果进行矫正。

随着放射学技术的发展，图像分辨率越来越高，锐利度越来越好，还可采用计算机技术实施各种图像后处理功能，增加显示信息的层次，同时可降低X线摄影的辐射剂量，影像信息的数字化储存、检索、拷贝、再现及传输，为放射学方法在性别推断中的应用提供了技术条件。放射学的发展为我们提供了一种新的判断性别的手段，但是，这种方法确实有一些问题还需要解决，而这正是我国法医学实践和研究中的薄弱环节，它需要法医学家和放射学家的共同努力，在医学科学高速发展的今天，我们有理由相信，在不久的将来，数字放射学方法将应用于法医学实践中的性别推断，为我们提供更加方便、准确的证据。

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关键词：CRISPR/Cas9基因编辑技术肿瘤基因治疗研究进展

1CRISPR/Cas9系统简介

CRISPR/Cas9系统最早是在细菌当中被发现，在细菌中发挥防御作用，在2013年科学家将CRISPR/Cas9系统作用于编辑哺乳动物基因中，在自然界将CRISPR/Cas9系统从性质、作用方面划分为3种类型，其中Ⅱ型CRISPR/Cas9系统是基因编辑的主要系统，包含了Cas9蛋白、CRISPRRNA、反式激活RNA3个部分。有学者将CRISPR/Cas9系统当中的CRISPRRNA与反式激活RNA互补配对进行改造，将其称为单链gRNA，让CRISPR的技术应用进一步得到优化。

2CRISPR/Cas9在肿瘤疾病的价值

3CRISPR/Cas9对肿瘤疾病的治疗价值

另外表观遗传学在肿瘤的出现过程也扮演着重要角色[19-21]，在肿瘤的出现与发展过程中，表观遗传学和CRISPR/Cas9系统都能够对其中关键基因在表达方面造成影响，彰显了对肿瘤治疗的潜力。

4小结与展望

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1加强在促进科技创新、学科交叉中的作用

2合理布局栏目，形成期刊特色

3专题策划聚焦科技热点，增加期刊内容的集中度

【Abstract】Basedonthefoundationofrelatedresearchathomeandabroad，papersummarizestheprincipleandresearchstrategy，researchbackground，basisandmainapplicationofsystemtoxicology.Atthesametime，toexplainitscurrentstatusacasestudyofthesystemisintroduced.Andwehopetodrawsufficienttoxicologicalnutritionfromthedevelopmentofmolecularbiologyanddevelopmentitselfcombinedwiththeresearchoftraditionaltoxicology.

【关键词】背景；技术；应用；进展

【Keywords】background；technology；application；progress

1系统毒理学及其诞生背景

系统毒理学是近10年来发展起来的一门新兴学科，代表着后基因组时代毒理学发展的新方向。所谓系统毒理学是指通过了解机体暴露后在不同剂量、不同时点的基因表达谱、蛋白质谱和代谢物谱的改变以及传统毒理学的研究参数，借助生物信息学和计算毒理学技术ζ浣行整合，从而系统地研究外源性化学物和环境应激等与机体相互作用的一门学科[1]。

近年来，生命科学在新理论和新技术上有了突飞猛进的发展，一系列“组学”（omics）应运而生，如基因组学（genomics）、蛋白质组学（proteomics）、细胞组学（cellomics或cytomics），等新学科不断涌现，使人们对基因和基因组的认识，对生命本质的认识和认识生命、健康的手段取得了重要的进展。

另外，传统的毒理学研究依然存在许多不足，相对速发展的分子生物学技术和越来越多的外源性物质，毒理学的研究方法急待革新。

系统毒理学的发展，既有系统生物学发展的外在刺激，又有传统毒理学在发展中克服自身不足的内在需求。

2生物学基础

2.1基因组学

2.2转录组学（transcriptomics）

转录组学是从RNA水平研究基因表达的情况。转录组即一个活细胞所能转录出来的所有RNA的总和，是研究细胞表型和功能的一个重要手段。

转录组谱可以提供什么条件下什么基因表达的信息，并据此推断相应未知基因的功能，揭示特定调节基因的作用机制。通过这种基于基因表达谱的分子标签，不仅可以辨别细胞的表型归属，还可以用于疾病的诊断。例如：阿尔茨海默病（Alzheimer′sdiseases，AD）中，出现神经原纤维缠结的大脑神经细胞基因表达谱就有别于正常神经元，当病理形态学尚未出现纤维缠结时，这种表达谱的差异即可以作为分子标志直接对该病进行诊断。

2.3蛋白质组学

阐明生物体各种生物基因组在细胞中表达的全部蛋白质的表达模式及功能模式的学科。包括鉴定蛋白质的表达、存在方式（修饰形式）、结构、功能和相互作用等。

同时，基因的表达方式错综复杂，相同的一个基因在不同条件、不同时期可能会引起完全不同的作用，并加上翻译后修饰作用如磷酸化、糖基化、乙酞化、羟基化等，使蛋白质的结构、功能及活性有动态和复杂的变异。各种蛋白质组技术的基本步骤均包括样品蛋白质制备、蛋白质分离、质谱分析、蛋白质鉴定和肽质量指纹谱或纯蛋白质裂解离子谱图数据库的检索。

3系统毒理学研究进展

MichaelWaters构想并建立了基于危害或风险评价的几个毒物数据库，其建立的第一个数据库被发展为环保局办公室下面的毒物数据库。通过和政府，企业和科研院所的合作，其建立的毒物数据库已经在毒理学研究和致癌研究方面发挥了巨大作用。

DavidJ.Spurgeon研究了使用系统毒理学的方法来理解环境化学混合物的联合作用。有时候这些模型也有局限性，尤其在毒物发生相互作用的情况下，模型就不能精准的做出预测了。为了能更好地理解混合毒物的相互作用，一种新的实验研究框架被建立，这种框架是用于理解化学生物利用度三部曲的延伸。这个框架认为，化学混合物的相互作用源于一些过程，包括①物种进化，化学污染物的转运；②污染物在生物体内的吸附，消化，分配以及排泄；③化学污染物在目标靶位的粘合程度[3]。

系统毒理学是在现代生物技术发展的基础上发展起来的，它的出现和发展为人类研究毒理提供了一种新的思路和方法，也让人们对于传统毒理学无能为力的一些命题看到了希望，但作为一门新兴的研究领域，他的研究方法并不成熟，研究思路也很模糊。虽然被寄予厚望，但要想从分子生物学的发展中汲取足够营养并结合传统毒理学的研究成果发展壮大自己并为人类健康做出贡献，还有很长的路要走。

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