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1、第一章绪论(introduction)神经系统疾病症状可分为四类：1.缺损症状：为神经系统病变引起正常功能缺损，例如，主侧半球脑梗死导致失语、对侧偏瘫和偏身感觉障碍；面神经炎引起同侧面肌瘫痪等。2.刺激症状：是神经结构受病变刺激产生过度兴奋表现，例如，大脑皮质运动区占位性病变导致对侧肢体局灶性运动发作；腰椎间盘突出引起坐骨神经痛；以及病因未明的特发性三叉神经痛等。3.释放症状：是屮枢神经系统受损对低级小枢控制功能减弱，使低级中枢功能表现出来,例如，脊髓损伤出现双下肢锥体束征，表现肌张力提高、腱反射亢进和babinski征等；4.休克症状：是中枢神经系统急性严重的局部病变导致
3、、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过曲于语言、躯体运动和行为等表达出来。【意识障碍及解剖学基层】意识障碍(disorderofconsciousness)包扌舌意识水平(觉醒或清醒)受损，如昏迷和急性意识模糊状态；以及意识水平正常而意识内容(认知功能)改变，如痴呆和遗忘等。但通常指意识水平下降，是本节讨论的内容。意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)及英投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮质，使之不断地维
4、持清醍状态。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致昏迷。【临床分类】意识水平异常以觉醒障碍为特点，可为上行性网状激活系统或双侧大脑半球急性病变所致。1.根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷。(1)嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人。(2)昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊地作答，旋即熟睡。(3)昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管源性，特别是脑干卒屮或蛛网膜下腔出血；数分钟至数小吋内，由
5、半球体征如偏瘫、偏身感觉障碍或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征；较缓慢（数日至1周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硕膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性请妄、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或屮毒所致。临床可分为浅、屮、深昏迷。表21意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识门发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+,明显）（+,呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+,迟钝）（+,大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谄妄。急性意识模
6、糊状态（acuteconfusionstate）：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集屮，错觉可为突岀表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白、或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常，鉴于癒病发作等。请妄状态（deliriumstate）:较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触,常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谗妄状态常见于高热或药物屮毒，慢性谑妄状态见于慢性酒精屮毒。2.特殊类型的意识障碍包括去皮质综合征和无动性缄默症，也称为醒状昏迷（comavi
7、gil）.1）去皮质综合征（decorticatesyndrome）：者无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持睡眠觉醒周期，可无意识地咀嚼和乔咽。见于缺氧性脑病、脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。2）无动性缄默症（akineticmutism）：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松弛，无锥体束征，无口的睁眼或眼球运动，觉醒睡醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿
8、便储留或失禁等。为脑干上部或丘脑网状激活系统及丽额叶边缘系统损害所致。【鉴别诊断】临床上昏迷须注意与闭锁综合征（locked-insyndrome）鉴别。后者由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓朿受损，导致几乎全部运动功能丧失，脑桥及以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒。脑电图正常。多见于脑血管病引起脑桥基底部病变。当检查疑诊昏迷患者时，可让患者“魔开你的眼睛”、“向上看”、“向卜看”和“看你的鼻尖”等，可做出鉴别。【脑死亡】确定脑死亡（braindeath）的现行标准（医学、生物医学及行为研究伦理问题研究主席委员会，1981）
9、是：所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。1）无反应：患者必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言；2）脑干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球活动；3）呼吸反应缺失：将患者pco2升至60mmhg,同时通过气管内插管给予100%氧气（窒息试验）仍无通气功能。第二节失语症、失用症和失认证一、失语症失语症（aphasia）是脑损害导致的语言交流功能障碍，包折各种语言符号（口语、文字、手语等）表达或理解能力受损或丧失。患者意识清楚、无精神障碍及严重认知障碍，无视觉、听觉缺损和口、咽喉、舌等发音器官肌肉瘫痪及共济失调，却听不懂别人和自己讲的话，也
11、综合征（subcoricalaphasiasyndrome）：包括1）丘脑性失语2）底节性失语。【临床常见失语症特点】#语言交流的基本形式是口语理解及表达（听、说），文字理解及表达（读、写），口语表达包括复述和命名。脑病变导致的失语症可表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读、书写等六种基本障碍。1.broca失语口语表达障碍最突出，呈非流利型口语。表现语量少（每分钟讲话字数少于50个），讲话费力、发音和语调障碍和找词困难等，因语量少仅限于实质词且缺乏语法结构而呈电报式语言，口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，如分不清“狗比马大与马比狗大”有何差异；复述、命名、阅读
12、和书写均不同程度受损。病变位于优势半球broca区（额下冋后部）,以及相应皮质下及脑室周围白质。2.wernicke失语口语理解严重障碍最突出，呈流利型口语。表现患者对别人和白己讲的话均不理解或仅理解个别词或短语；表现语量多、讲话不费力、发音清晰、语调正常和冇适当的语法结构，患者滔滔不绝地说，但有较多的错语（多为语义错语，如将“帽子”说成“袜子”）或不易理解的新语h缺乏实质词而表现空话连篇，难以理解，答非所问；同吋可有与理解障碍大体一致的复述和听写障碍，以及不同程度的命名、阅读障碍。病变位于优势半球wernicke区（颖上回后部）。3.传导性失语突出特点是复述不成比例受损，表现口
13、语清晰，能口发讲出语义完整、语法结构正常的句子，听理解正常，但却不能复述自发讲话时轻易说出的词或句，或以错语复述（多为语音错语，如将“铅笔”说成“先北”）；自发谈话常因找词困难有较多的语音错语出现犹豫、中断，命名和朗读屮出现明显的语咅错语，半不同程度的书写障碍。病变位于优势半球缘上冋皮质或深部片质内弓状纤维。4.经皮质性失语因病变位于优势半球不同部位，临床可分为经皮质运动性失语（tcma）、经皮质感觉性失语（tcsa）、经皮质混合性失语（mta）。共同特点是复述较其他语言功能不成比例地好。1）tcma：表现非流利型口语，语言启动及扩展障碍，理解相对好；病变位于broca区前
14、上部；2）tcsa：为流利型，有错语及模仿型言语，理解严重障碍，病变位于颍、顶分水岭区；3）mta：为非流利型，可冇模仿型言语，理解严重障碍，病变为分水领区大病灶。5.命名性失语以命名不能为突出特点。口语表达表现找词困难，缺乏实质词，常描述物品功能代替说不出的词，赘语和空话比较多。言语理解及复述正常或近于正常是与wernicke失语的不同点。病变位于优势半球颛中冋后部或颛枕交界区。6.完全性失语又称为混合性失语。特点是所有语言功能均障碍，口语表达障碍可表现哑和刻板性语言（只能发出无意义的吗、吧、哒等声音），预后差。患者可逐渐学会结合语境，并通过罪口语方式（如表情、手势、姿势、语调
15、变化等）进行交流。病变为优势半球大脑中动脉分布区大面积病灶。【鉴别诊断】临床上失语症须注意与构音障碍区别，二者冇本质的不同。构音障碍（dysarthria）是纯口语（speech）语咅障碍，患者具有语言交流必备的语言形成及接受能力，听理解、阅读和书写止常，只是由于发音全器官神经肌肉病变导致运动不能或不i办调，使言语形成障碍，表现发音困难，语音不清、音调及语速异常等。见于上、下运动神经元病变所致的球麻痹，小脑病变、parkinson病以及肌肉疾病如肌营养不良症、重症肌无力等。表2-2临床常见的失语症的临床特点、伴随症状及病变部位类型临床特点伴随症状病变部位（优势半球）broca失语典型
16、非流利型口语，言语缺乏,语法缺失，电报样语言轻偏瘫broca区（额下回后部）损害wernike失语流利型口语，口语理解严重障碍，语法完好，有新语、错语和词语堆砌视野缺失wernicke区（颍上冋后部）病变传导性失语复述不能，理解和表达完好缘上回皮质或深部白质内弓状纤维束受损经皮质性失语复述不成比例的保存tcma-broca区前上部tcsa颖顶叶分水领区mta分水岭区大病灶完全性失语所冇语言功能明显障碍偏瘫、偏身感觉障碍大脑半球大范围病变命名性失语命名不能颍小冋后部或颍枕交界区病变二、失用症失用症（apraxia）是脑部疾病患者既无瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识和认
17、知障碍，当企图做有目的或精细动作时不能准确执行所了解的随意动作，或不能在全身动作配合下正确运用部分肢体完成本已形成的习惯动作，如不能完成伸舌、吞咽、洗脸、刷才、划火柴和开锁等简单动作，但病人在不经意情况下却能自发地做这些动作。完成任一复杂的随意运动，不仅需要上、下运动神经元与小脑系统及锥体外系的整合，还需要有高级神经活动如运动意念（观念）参与，是联络区皮质的功能。一般认为，左侧缘上回是运用功能皮质代表区，发出纤维至同侧屮央前回，再经脐j氐体到达右侧屮央前回。因此，左顶叶缘上回病变产牛双侧失用症，从左侧缘上冋至同侧中央冋间病变引起右侧肢体失用，脐胱体前部或右侧皮质下白质受损吋引起左侧
18、肢体失用。【临床类型及表现】k观念运动性失用症（ideomotorapraxia）是最常见的失用症。患者可以口动、反射地完成动作，知道并可说出如何做，但不能按指令完成复杂的随意或模仿动作如仲舌、刷牙等，却可以在进食时无意地口动伸舌舔摄唇边的米粒，日常生活多不受语言影响。病变多位于左侧缘上冋，运动区及运动前区病变也可引起，可能是动作观念形成区（缘上冋）与执行动作的运动屮枢间纤维通路屮断所致。2o观念性失用症（ideationalapraxia）失去执行复朵精巧动作的观念，只能做系列动作中单一或分解动作，不能把各分解动作按次序以及有机地失用症组合成一套完整动作，将动作前后程序弄错，如把
19、应最后做的动作首先执行。模仿动作一般无障碍，可与其它失用症并存。多为左侧顶叶后部、缘上冋及月和氐体病变。多为脑部弥漫性病变如中断、动脉换化性脑病、帕金森综合征，也见于神经官能症。3。结构性失用症(constructionalapraxia)是主要涉及空间关系的结构性运用障碍，如排列、建筑和绘画。患者认识各构成部分，理解相互位置关系，但构成完整体的空间分析和综合能力障碍,也可能与视觉性失认有关。多为非优势半球枕叶与角回间联系纤维屮断所致。4。肢体运动性失用m(melokineticapraxia)仅限于上肢远端，失去执行精巧、熟练动作能力,患者执行口令、模仿及自发动作均受影响，如
20、不能书写、扣衣、擦然火柴等精细动作。为双侧或对侧运动区(4区及6区)及具纤维或盼月氐体前部病变所致。5o面一口失用症(facial-oralapraxia)不能按指令或模仿完成面部动作，如眨眼、舔唇、伸舌、吹灭火柴等，不经意时自发完成，但运用实物的功能较好。病变局限于左运动皮质而部区，可伴言语失用或broca失语。6。穿衣失用(dressingapraxia)不能正确地穿脱衣裤，多由于右顶叶病变，与视觉空间定向障碍有关，可合并结构性失用、偏侧忽视或失语等。三、失认证失认证(agnosia)是脑损害患者无视觉、听觉、躯体感觉、意识及认知障碍，但不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，
21、却能通过其它感觉识别。例如，患者看到手表不知为何物，但触摸表的外形或听表走动的声音立刻就辨认是手表。【临床类型及表现】lo视觉失认患者无视觉障碍，看到原来熟悉的物品却不能正确识别、描述和命名，包括物品、颜色和面孔失认以及纯失读等。病变位于枕叶、纹状体周围和角冋。2。听觉失认患者听力正常，却不能辨别原来熟悉的声音。病变位于双侧听觉联络皮质(如精神聋)、双侧颖上回中部皮质。3。触觉失认患者触觉、本体觉和温度觉均止常，却不能通过手触摸识别原來熟悉的物体。4o体象障碍患者视觉、痛温觉和本体觉完好，却不能感知躯体各部位的存在、空间位置及各组成部分间的关系，表现自体部位失认、偏侧肢体忽视、病觉缺
22、失和幻肢症等。多见于非优势(右侧)半球顶叶病变。5ogerstmann综合征表现双侧手指失认、肢体左右失定向、失写和失算。见于优势半球顶叶角回病变。第三节智能障碍和遗忘综合征一、智能障碍智能障碍(intelligencedisorders)是一组临床综合征，为记忆、认知(概括、计算、判断等)、语言、视空间功能、和人格等金少3项受损，可由神经系统疾病、精神疾病和躯体疾病等引起。主要症状包括：1)记忆障碍，先为近记忆损害，再发生远记忆减退；2)思维及判断力障碍;3)性格改变；4)情感障碍。智能障碍可分为两类：1)先天性智能障碍：如精神发育迟滞；2)获得性智能障碍：如急性脑外伤、代谢障
23、碍、中毒疾病可引起暂时性智能障碍，痴呆是最常见的获得性进行性认知功能障碍。二、遗忘综合征遗忘综合征(amnesticsyndrome)亦即记忆障碍，可为急性意识模糊状态或痴呆的一种表现，也可以是一种孤立的异常。木节讨论后一情况，可见于急性和慢性病变。k急性遗忘综合征临床可伴发于急性意识模糊状态，也见于：1）头部外伤：导致意识丧失的头部外伤必定伴发遗忘综合征，可表现为顺行性遗忘，不能形成新的记忆；也可出现逆行性遗忘，表现外伤前不同吋期的记忆障碍。2）脑缺氧或缺血：心脏骤停或co中毒等所致，多见于昏迷至少12小吋的病人。a.心脏骤停后遗忘症：可为神经功能症碍的唯一表现，或与分水岭综合征并存
25、裂性（精神性）遗忘症：患者有精神病史或精神病其他症状，表现不成比例地外伤性或应激性记忆丧失，其至记不住自己的名字，这在器质性遗忘症极罕见。2。慢性遗忘综合征临床常伴发于痴呆，也见于：1）酒精性korsakoff遗忘综合征：发生于慢性酒精屮毒及其他营养不良状态。约3/4的病例出现遗忘综合征（近记忆严重障碍），常伴多发性神经病、眼震或步态失调等，虚构症和定向障碍。2）脑炎后遗忘症：急性病毒性脑炎，尤其单纯疱殄病毒引起者可遗留永久性遗忘症，不能形成新的记忆是突出特点。可出现虚构症，以及边缘系统疾病的英他症状，如温顺、淡漠、情绪和感情无变化、不适当的诙谐、饮食过多、阳痿、重复刻板动作和行动缺
26、乏目的性等，还可出现复杂部分性发作，伴或不伴继发全面性发作。3）脑肿瘤：是遗忘综合征的罕见病因，见于第三脑室肿瘤或从外侧压迫第三脑室底或壁的肿瘤。与korsakoff综合征表现颇为相似。深部中线肿瘤患者可见明显昏睡、头痛内分泌紊乱、视野缺损或视乳头水肿等，ct或mri检查可确诊。4）副肿瘤性边缘叶脑炎：症状常早于潜在的癌症，表现近记忆严重障碍，可有虚构、幻觉，早期常见焦虑或抑郁，可有复杂部分性或全面性癫间发作。csf单个核细胞增多，蛋白轻度增高。eeg可见弥漫性慢活动或双颖部慢波和棘波。mri口j发现颖叶内侧异常信号。约60%的病人血清或csf出现抗神经元抗体，如抗一hu抗体（小
28、血管任一支供血区的缺血或梗死均可导致视野缺损。k视网膜由发自颈内动脉的眼动脉分支视网膜中央动脉供血，由于视网膜屮央动脉接着又分为视网膜上、下动脉两支，故视网膜血管性疾病倾向于导致垂直性（即上部和下部）视野缺损。2。视神经主要接受眼动脉及其分支的供血。3o视放射曲大脑中动脉分支供血，大脑中动脉分布区供血或梗死可导致对侧偏盲。4o视皮质主要由大脑后动脉供血，一侧大脑后动脉闭塞可导致对侧偏肓；黄斑区由大脑中动脉和后动脉双重供血，其屮一支动脉缺血屮央（黄斑）部视力可保存。由于双侧大脑后动脉均起自基底动脉，因此基底尖闭塞可引起双侧枕叶梗死和完全性皮质盲，尽管某些病例黄斑区视力可保存。【视力障碍】
29、1。单眼视力障碍1）突发性短暂性单眼肓：也称为一过性黒朦（amaurosisfugax）,视力卜-降或丧失发生在数秒钟，高峰期持续15分钟，经10-20分钟消退。见于两种可逆性综合征：a眼动脉或视网膜屮央动脉闭塞：可导致视视经或视网膜缺血；b颈内动脉系统tia或典型偏头痛先兆：前者可伴脑卒中高度风险。2）进行性视力障碍：数小时或数r达到高峰，均为不町逆性综合征。a.球后视神经炎、视乳头炎、视神经脊髓炎：亚急性单侧视力丧失，可部分缓解，90%伴眼球触痛或疼痛；b特发性缺血性视神经病、巨细胞性（颍）动脉炎：突发视力丧失，很少可逆。c.视神经压迫性病变：现有视野缺损，逐渐出现视力障碍和
30、失明；d.forster-kennedy综合征：额叶底部肿瘤引起同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿，可伴同侧嗅觉丧失。井双侧和无痛性视乳头水肿是颅内压增高体征；视乳头炎是单侧伴头痛，是视神经炎体征，多见于多发性硬化。2o双眼视力障碍1）一过性视力障碍：常见于双侧枕叶视中枢短暂性脑缺血发作。双侧视中枢病变导致视力障碍又称皮质盲（corticalbindness）,不伴瞳孔扩大，光放射保存。2）进行性视力障碍：见于：a原发性视神经萎缩；b慢性视乳头水肿：因颅内压增高致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，可继发神经萎缩；c中毒或营养缺乏性视神经病：如异烟腓、酒精、卬醇和重金屈中毒,vb12缺乏
31、等。表2-3原发性视神经萎缩与视乳头水肿症状和体征原发性视神经萎缩视乳头水肿视力早期即迅速减退早期正常，晚期减退视野可有周边视野缩小早期周边视野缩小，盲点扩大眼底单侧且伴疼痛双侧和无痛性视乳头苍白，边界清晰，筛板清楚充血，边界不清，不能窥见筛板视乳头隆起<2个屈光度>2个屈光度视网膜血管动脉、静脉充血，常为单侧，静脉瘀血，多为双侧，可见点片岀血少见状出血病变球后视神经炎、多发性硕化、脑肿瘤、血肿和炎症导致颅内压视神经受压增高【视野缺损】视野缺损（visualfielddefecs）是指视神经病变引起单眼全肓，视交叉及其后视径路病变导致偏盲（hemianopia）或象限盲等。k
32、双颍侧偏盲视交叉中部病变（如垂体瘤、颅咽管瘤）使來自双侧鼻侧视网膜纤维受损。2o对侧同向性偏盲是视束、外侧膝状体、视辐射或视屮枢病变导致病变对侧视野同向性偏盲。视屮枢病变屮心视野常保留，视力可大致正常称为黄斑回避（macularsparing），可能由于黄斑区纤维投射致双侧枕叶视皮质。3。对侧同向性上彖限盲为(颛叶后部病变)使视辐射下部受损；对侧同向性下彖限盲为(顶叶)使视辐射上部受损。第五节眼球活动障碍眼球运动神经包括：动眼神经(iii)支配捉上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞪孔描约肌和睫状肌；滑车神经(iv)支配上斜肌；外展神经(vi)支配外直肌。iii、iv、vi协同
33、支配(眼外肌)眼球运动，也发出副交感纤维分布于(眼内肌)瞳孔括约肌调节瞳孔缩小和睫状肌使晶体变厚，对形成清晰的视觉有作用。【眼肌麻痹】眼肌麻痹(ophthalmoplegia)使眼运动神经和眼球协同运动屮枢或及英纤维损害所致，重症肌无力、眼肌型肌营养不良也可引起(在此不讨论)。临床可分为以下四型：lo周围性眼肌麻痹(peripheralophthalmoplegia)是眼运动神经损害所致，常见于脑动脉瘤和颅底蛛网膜炎，动脉瘤扩张可伴严重疼痛；糖乐病可发生孤立的动眼、滑车或外展神经麻痹，以动眼神经麻痹多见，且常为不完全性，是动眼神经中央部梗死而周围缩瞳纤维未受累(瞳孔回避)。1)动
34、眼神经麻痹(palsyofoculomotornerve)：夕卜肌麻痹表现上睑下垂、夕卜斜视、眼球向上、向下及向内运动受限，出现复视；眼内肌麻痹如瞳孔散大、光放射及调节放射消失。#动眼神经麻痹导致睑下垂为完全性，眼睑失交感神经支配引起睑下垂(如homer综合征)仅为部分性。单侧脸下垂见于提上脸肌麻痹，如动眼神经或上分支病变，horner征常伴瞳孔缩小，用力睁眼可暂时克服。双侧睑卜垂提示动眼神经核受累、重症肌无力或眼肌型肌营养不良。复视(diplopia)是由于眼肌麻痹所致。眼球活动由附着于每一眼球的6条肌肉活动完成，使眼球向这6个主要凝视位置的任意方向运动。在静止状态下这6条肌肉
35、互相拮抗作用使眼球处于正屮位，向前直视。当某一眼肌麻痹时，眼球不能向麻痹肌作用方向运动，且因不能描抗其他眼外肌作用而使眼球向对侧偏斜。当眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜时，h的物影像落在两眼视网膜的不同区域,产生双重影像或复视的错觉，健眼黄斑区影像清晰为真像，病眼黄斑区以视网膜的外视野不清晰影像为假像。复视总是出现在麻痹肌作用方向上。轻微眼肌麻痹可仅冇复视而眼球运动受限和斜视不明显，此时需做复视检查，根据真像与假像的位置关系判定麻痹的眼肌。2)滑车神经麻痹(palsyoftrochlearnerve)：表现外下方向运动受限，有复视。多合并动眼神经麻痹，单独滑车神经麻痹少见。3)外展
36、神经麻痹(palsyofabducensnerve)：眼球不能向外转动，呈内斜视，有复视。2。核性眼肌麻痹(nuclearophthalmoplegia)：眼运动神经核病变常累及邻近结构，如外展神经核损害常累及面神经；动眼神经亚核多而分散，病变早期仅累及部分核团使部分眼肌受累或眼外肌与缩瞳肌损害分离，也可累及双侧。常见于脑干血管病、炎症和肿瘤病变。3o核间性眼肌麻痹(internuclearophthalmoplegia)是眼球协调运动中枢桥脑旁正中网状结构(pprf)与其联系纤维内侧纵束(mlf)病变所致。mlf连接一侧动眼神经内直肌核与对侧外展神经核，是眼球水平同向运动。
37、病变引起限球协调运动障碍，年轻人或双侧病变常为多发性硬化，年老患者或单侧病变多为腔隙性梗死，罕见病因为脑干脑炎、脑干肿瘤、延髓空洞症和wernicke脑病等。重症肌无力(mg)所致的眼球运动障碍可颇似mlf病变，孤立的核间性眼肌麻痹需排除mg的可能。1)iju核间性眼肌麻痹：水平注视时病侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展(伴眼震)，但双眼会聚正常。为mlf上行纤维受损。2)后核间性眼肌麻痹：水平注视时病侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收。为mlf下行纤维受损。3）一个半综合征（oneandahalfsyndrome）：桥脑尾端被盖部病变侵犯pprf,引起向病灶侧凝视麻痹（同
38、侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收），若同时累及对侧已交叉的mlf上行纤维，使同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展（伴眼震）。4o中枢（核上）性眼肌麻痹为皮质侧视中枢（额中回后部8区）病变引起向病灶对侧（偏瘫侧）凝视麻痹（gazepalsy），表现向病灶侧共同偏视，常见于脑出血、大面积脑梗死；刺激性病灶使两眼向病灶对侧凝视。#临床须注意，向病灶侧凝视优势（背离轻瘫偏侧）捉示半球病变，背离病灶侧凝视（看向轻瘫偏侧）提示脑干病变。帕里诺综合征（parinaudsyndrome）：双眼向上垂直运动不能，是眼球垂直运动皮质下屮枢上丘损害所致，如松果体瘤。上丘刺激性病变岀现双眼发作性转向
39、上方（动眼危象），见于脑炎后帕金森综合征、服用酚嗥嗪等。【瞠孔调节障碍】瞳孔由动眼神经副交感纤维（支配瞳孔括约肌）与来口颈上交感神经纤维（支配瞳孔扩大肌）共同调节。普通光线下正常瞳孔直径为3-4cm.1o光放射（lightreflex）传导径路为视网膜（i）视神经视交叉视束中脑顶盖前区一一edinge.westphal核（ii）动眼神经一一睫状神经节（iii）一一瞳孔括约肌。瞠孔光放射是光线刺激引起瞳孔缩小。光放射任何一处损害均可导致光放射减弱或消失，外侧膝状体、视辐射和视中枢损害部影响光放射。临床常见的杲常瞳孔包扌禺1）丘脑性瞳孔：瞳孔轻度缩小，对光放射存在，见于丘脑占位性病变
40、早期，由于影响下行交感通路所致；2）散大的固定瞳孔：直径7mm的固定瞳孔（无光反射）通常由动眼神经自中脑至眼眶径路任何一处受压所致，最常见的原因是幕上占位性病变导致颍叶钩回疝，也见于抗胆碱能或拟交感药物中毒。3）中等大固定瞳孔：瞳孔固定约5mm,是屮脑水平病变所致；4）针尖样瞳孔：昏迷样患者针样（11.5mm）瞳孔、光放射消失，常见于脑桥出血，也见于鸦片类约物过量、有机磷中毒和神经梅毒等；5）不对称瞳孔：-侧光放射速度慢于或小于对侧，常提示累及屮脑或动眼神经病变；20%的人群双侧瞳孔相差1mm或更小，但光放射对称，是正常现象。2。调节反射注视近物时双眼球会聚及瞳孔缩小反应反射径路
41、尚不明确。缩瞳与会聚不一定同时受损，会聚不能见于帕金森病及屮脑病变，缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。3。霍纳征（hornersign）典型表现患侧瞳孔缩小（一般约2mm,瞳孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球轻度内陷（眼眶肌麻），可伴患侧面部无汗。此征见于三级交感神经受损：i级为丘脑和脑干网状结构损害，如wallenberg综合征；ii级为c8、t1脊髓侧角损害，如脊髓空洞症；iii级为颈上交感神经节损害，如颈内动脉旁综合征。4o阿罗瞳孔（aargy11robersonpupil）表现光反射消失，调节反射存在。为顶盖前欤病变使光反射径路受损，经典病因
42、为神经梅毒如脊髓密，口前，edinger-westphal核区其他病变如多发性硬化更常见。5o艾迪瞳孔（adiepupil）又称强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散大，只在暗处用强光持续照射时瞪孔缓慢收缩，停止光照后瞪孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。若伴节段性无汗和直立性低血压等，称为艾迪综合征（adiesyndrome）.6。瞳孔散人：单有瞳孔散人而无眼外肌麻痹，可见于钩回疝早期，曲于动眼神经麻痹最先损伤位于该神经表血的副交感纤维。瞳孔散大伴失明见于视神经损害。【眼球震颤】眼球震颤（nystagmus）是眼球节律
43、性摆动。包括两类：1）急动性眼震（jerknystagmus）：慢相后出现反方向快相运动，快相是眼震的方向，向快相凝视吋眼震幅度增大;2）钟摆样眼震（pendularnystagmus）：以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期。眼震是视动性反应和前庭冷热水试验反射性眼球运动反应的正常成分，也见于随意凝视总结吋。可为周围前庭器官、屮枢前庭通路或小脑疾病体征，或由抗癫间药或镇静药所致。应描述出现眼震时凝视位置、方向和幅度、诱发因索如头位、伴随症状如眩晕等。临床两种常见的获得性病理性急动性眼震综合征是：1o凝视诱发性眼震（gaze-evokednystagmus）：向单一方向凝视诱发眼震
44、是早期或残留眼肌麻痹的常见体征；多方向凝视诱发限震常为抗癫间药或镇静药副作用，以及小脑或屮枢性前庭功能障碍所致。2。前庭性眼震（vestibularnystagmus）:向快相方向凝视幅度增大。周围性前庭性眼震为单向性、水平性或水平与旋转性，伴严重眩晕；中枢性前庭性眼震可为双侧性，纯水平性、垂直或旋转性，眩晕很轻。位置性眼震是由改变头位引起，可为周围性或中枢性前庭病变所致。周围性病变可伴听力丧失或耳鸣，屮枢性病变可伴锥体束征或脑神经异常，可资鉴别。第六节面肌瘫痪解咅0学基础】1。运动在脑桥尾端背盖部腹外侧而的而神经核发出纤维，先向后近屮线绕过外展神经核（内膝），再向前下行，在脑
45、桥下桥下缘邻近听神经处穿出脑桥，穿过蛛网膜下腔，在听神经上方进入内耳孔，再经面神经管下行，在膝状神经节处转弯，最后出茎乳孔，支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌，以及耳部肌、枕肌、颈阔肌和链骨机等。支配面上部各肌（额肌、皱罔肌和眼轮匝肌）的神经元接受双侧皮质延髓束控制，支配面下部齐肌（颊肌、口轮匝肌）额神经元仅接受对侧皮质延髓束控制。2。感觉味觉纤维起自面神经管内膝状神经元，周围支与面神经运动纤维伴行，在面神经管内下部与之分离，形成鼓索神经，后加入舌神经，支配舌前2/3的味觉；屮枢支形成面神经的屮间支进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一-起终止于孤束核，从孤束核发出纤维至丘脑，最后终止于
46、中央后回下部。而神经还有从脑桥上涎核发出的副交感纤维，经屮间纤维、舌神经，至颌下神经节，节后纤维支配舌下腺和颌下腺的分泌，泪腺分泌纤维经岩浅大神经走行。鼓索与面神经分离前的面神经病变伴舌前2/3味觉丧失和唾液分泌障碍；发出橙骨肌支以上的面神经受损伴同侧舌前2/3味觉丧失、唾液分泌障碍和听觉过敏。【分型及临床表现】1。周围性而瘫通常表现同侧表情肌（包括额肌）瘫痪。而神经受累水平不同出现不同的伴发症状，如膝状神经节病变出现hum综合征，表现周围性面瘫，伴同侧舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、唾液和泪液分泌障碍，以及患侧乳突部疼痛、耳懒和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹等。表2-4面神经各段
47、损害的症状周围性面瘫舌而2/3味觉障碍唾液分泌障碍听觉过敬泪液分泌障碍hunt征状神经节+骨肌支以上+索支以上+乳孔以下+周围性面瘫常见于特发性面神经炎，也见于听神经瘤、颅底神经炎症、屮耳炎、乳突炎、岩骨骨折和腮腺炎等。双侧周围性面瘫见于guillain-barre综合征、颅底广泛粘连、多数脑神经炎等。核性周围性面瘫由于面神经与外展神经核紧邻，常伴外展神经麻痹，并可累及皮质脊髓束出现交叉瘫，见于脑干腔隙性梗死、延髓空洞症等。2o中枢性面瘫表现病灶对侧限裂以下的而瘫，常伴该侧中枢性舌瘫（皮质延髓束）和偏瘫（皮质脊髓束受损），见于脑血管病、肿瘤等。第七节听觉障碍和眩晕听觉障碍和眩晕是听
48、神经（蜗神经和前庭神经）或其传导径路病变所致，因二者感受器相邻、传入神经相伴、蜗神经和前庭神经进入脑干后彼此分开等特点，这两种症状可同时（内耳病变）或单独（脑干病变）出现。一、听觉障碍听觉障碍表现为耳聋、耳鸣和听觉过敏。【解剖学基础】耳蜗神经传导径路：听螺旋器（coni器）一一内耳螺旋神经节双极细胞（i）耳蜗神经（与前庭神经一起）内听道内耳孔（如颅）脑桥尾端进入脑桥耳蜗神经核的腹侧、背侧（ii）斜方体（交叉）外侧丘系（对侧与同侧）/一一顶盖脊髓束一一颈胸髓前角细胞一一颈肌；/一一顶盖延髓束一一眼球运动神经核一一眼肌；/四叠体卜丘（听反射屮枢）（交叉）内侧膝状体（i
49、ii）内囊后肢听反射听觉中枢颖上冋、颖横冋后部。蜗神经终止于脑桥蜗神经核，发出外侧丘系在脑桥同侧与对侧上行，故蜗神经病变可致该侧听觉障碍，但一侧蜗神经核病变不出现明显听觉障碍，颖叶听联合区刺激病变可产生幻。【临床表现】1。耳聋（clearness）是听觉障碍最常见症状，依据病变部分分为传音性、感音性及混合性耳聋。功能性耳聋检查无听力丧生或检查结果与主诉耳聋程度不符，见于癒病。1）传音（传导）性耳聋：见于外耳和屮耳病变，如外耳道异物或盯盼、屮耳炎或骨膜穿孔。2）感音（神经）性耳聋：可分为：a.耳蜗性聋：内耳病变所致，如meniere病、迷路炎和中毒等；b.神经性聋：听神经病变所致，如
50、听神经瘤、颅底蛛网膜炎等；c.中枢性聋：蜗神经核和核上听觉通路病变所致，如脑干血管病、肿瘤、炎症、多发性硕化，常为双侧。耳蜗性聋与神经性聋可通过重振试验（复聪现彖）区别，声音强度增高时，前者患耳听力提高近于正常（为阳性），后者无反应。3）混合性耳聋：传导性与神经性耳聋并存，见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎。2。耳鸣（tinnitus）无外界芦咅刺激时患者却听到持续性芮响，是听感受器和传导径路病理性刺激所致。高音调耳鸣指示感受器病变，低音调耳鸣捉示传导径路病变。耳鸣患者多合并听力减退。3。听觉过敏（hyperacusis）指听觉的病理性增强，听到的声音较实际强，常见于面神经麻痹引起锈
52、一内耳前庭神经双极细胞（i）前庭神经（和蜗神经在一起）一内听道一内耳孔（入颅）一脑桥尾端进入脑桥一前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核（ii）各核发出纤维至小脑（绒球及小节）、上部颈髓前角细胞，参与内侧纵朿（与iii、iv、vi脑神经核联系），反射性调节眼球位置及颈肌活动等。【临床分类及表现】临床上根据病变部位及眩晕性质不同可分为：lo系统性眩晕是而庭系统病变引起。是眩晕的主要病因，可伴眼球震颤、平衡及听力障碍等。根据病变部位又分为：1）周围性（真性）眩晕：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。表现：a.眩晕：突发剧烈旋转性或上下左右摇晃感，持续吋间短，与头位或体位变换有关；