索引号：002156321/2019-32491发布机构：龙泉市医保局成文日期：2019-07-08文号：龙医保〔2019〕24号
丽水市医疗保障局关于印发《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知
各县（市、区）医疗保障局，市局机关各处室，市医保中心：
现将《丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请遵照执行。
丽水市医疗保障局
2019年5月30日
丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法
第一章总则
第一条为规范基本医疗保险定点医药机构管理，根据国家和省基本医疗保险定点医药机构协议管理有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用我市范围内基本医疗保险定点医药机构协议管理工作。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
第三条市医疗保障局负责全市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，制定全市定点医药机构协议管理办法，指导、监督各县（市、区）医疗保障局对定点医药机构的协议管理工作。各县（市、区）医疗保障局负责当地定点医药机构协议管理工作。
市医保经办机构具体承办主城区及经济开发区内定点医药机构的协议管理事务，区医保经办机构具体承办莲都区范围内其他定点医药机构的协议管理事务。县（市）医保经办机构具体承办辖区内定点医药机构的协议管理事务。
第四条各级医疗保障部门在协议管理过程中要主动落实深化“最多跑一次”改革，按照宽进、严管、快出的原则，遵循供需平衡，鼓励公平竞争，实施动态管理。
第二章申请条件
第五条依法设立的各类医药机构，可根据医疗保险定点医药服务的需要和条件，向所属医保经办机构提出定点申请。
第六条申请定点的医疗机构须符合以下条件：
1.依法取得《医疗机构执业许可证》。
3.具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件；药品、诊疗项目、医疗收费、财务实现信息化管理，信息网络具备与医疗保险信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品、耗材进、销、存管理系统，并实行动态实时管理；安装对收费结算和必要的诊疗行为实施全程实时监控的视频摄像监控系统。
4.服务项目、配备的药品应达到一定比例。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目占已开展医疗服务项目比例、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品占配备总药品的比例均达到70%以上（口腔专科诊所除外）。能确保为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。
5.专业技术人员配置的数量符合国家有关医疗机构设置标准；依法与员工签订劳动（劳务）合同；依法为应参保职工参保社会保险。
第七条已定点的社区卫生服务中心（乡镇卫生院，下同），其下属社区卫生服务站（村卫生室）符合以下条件的，可由社区卫生服务中心申请，报属地医保经办机构同意后直接纳入结算：
（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位;
（二）药品由社区卫生服务中心统一配送;
（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；
（四）符合医保信息化管理要求，计算机系统通过专网与医保联网结算平台联网。
（五）药品和医疗服务执行与所在社区服务中心同标准的收费标准。
（一）养老机构内设的医疗机构。
（三）国家和省市重点项目及政府扶持设置的医疗机构。
第九条申请定点的零售药店须符合以下条件：
1.依法取得《药品经营许可证》、《营业执照》，专业从事药品零售业务的零售药店。
2.遵守市场监管部门有关的法律法规规定。自提出申请定点之日起前一年内（不足一年的自《药品经营许可证》颁发之日起算）未被市场监管部门药品安全信用等级评定为C级、D级的，且未被市场监管部门处以除警告以外行政处罚；半年内未被市场监管部门处以警告行政处罚的。
3.具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理系统；药品、收费、财务实现信息化管理，信息网络具备与医疗保险信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品进、销、存管理系统，并实行动态实时管理；安装对收费结算行为实施全程实时监控的视频摄像监控系统。
4.经营药品品种（不含中药饮片）按照有关规定分类摆放，其中《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品数量不少于600种。
6.依法与员工签订劳动（劳务）合同；依法为应参保职工参保社会保险。
7.销售范围应以药品、消杀类产品、家用医疗器械及耗材为主，兼营保健品需设立专区或专柜销售。
8.具备与药品经营规模相适应的营业场所和仓储设施，有独立营业场所，营业面积（不包含办公、仓库和其他非药品经营用房）达60平方米。不存在将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的行为。
第十一条自申请日起前2年内具有以下情况的医药机构申请定点的，医保经办机构不予受理：
1.因违法违规被终止医保服务协议的医药机构，及其直接责任人担任法定代表人或企业负责人的医药机构；
2.因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议的医师、药师担任法定代表人或企业负责人的医药机构。
第十二条药品连锁经营单位下属定点药店1年内在本统筹区被终止医保服务协议药店多于2家且占比达到辖区内该机构定点药店总数20%的，该单位自达到条件之日起1年内新申请定点的，医保经办机构不予受理。
药品连锁经营单位下属定点药店1年内在本统筹区被终止医保服务协议药店多于3家且占比达到辖区内该机构定点药店总数30%的，该单位自达到条件之日起2年内新申请定点的，医保经办机构不予受理。
第十三条各县（市、区）可根据统筹区内实际情况，对本办法第六条、第九条中涉及的量化指标做适当调整。
第三章办理流程
第十四条医药机构申请纳入协议管理采用即办形式。办理流程包括申请、办理、协议签订等环节。
第十五条符合条件的医药机构，可向属地医保经办机构申请纳入协议管理，并提交以下材料：
1．《基本医疗保险定点医药机构协议管理申请书》。
2．按照《基本医疗保险定点医药机构协议管理申请书》要求提供相应材料。
《基本医疗保险定点医药机构协议管理申请书》由市医疗保障局统一制定。
第十六条医保经办机构接受申请材料后进行书面审核，符合条件的即时出具《协议对接确认单》。医药机构应根据要求做好纳入协议管理的准备工作，具备结算条件后与医保经办机构签订医保服务协议。服务协议签订后，医保经办机构应及时向社会公布并报同级医疗保障局和市医保服务中心备案。
第十七条医保经办机构应通过公示、向对应的职能部门征求意见、实地勘察等方式加强事后监管。签订医保服务协议前发现医药机构不符合本办法规定条件的，不予签订医保服务协议。
第十八条医药机构应确保提供材料的真实性。提供虚假材料骗取签约的，即时取消医保服务协议，并纳入诚信档案管理，造成的损失由医药机构承担，该医药机构及其直接责任人担任法定代表人或企业负责人的医药机构3年内重新申请纳入协议管理的，医保经办机构不予受理。
第四章协议管理
第十九条市医保经办机构制定全市统一的医保服务协议范本。各地医保经办机构在与医药机构签订医保服务协议时，可根据医保管理的需要，对协议内容进行修改补充。
我市范围内定点医药机构实行全市互认。
第二十条医保经办机构和定点医药机构要严格遵守医保服务协议的约定，严格履行协议。对违反医保服务协议的，按照协议约定追究违约方责任。
第二十一条建立和完善定点医药机构记分管理制度、医保医师管理制度和医保药师管理制度。设定管理初始分值、细化违规扣分标准、明确分值管理措施、规范处理流程和申诉途径。可根据违规行为性质分别设定警告、限期整改、暂缓基金拨付以及暂停、终止医保（医师、药师）服务协议等处理措施。
第二十三条对定点医药机构作出限期改正、暂停定点医保服务协议、终止医保服务协议的决定，由医保经办机构发文公布，并报同级医疗保障局和市医保服务中心备案。
第二十四条探索建立诚信定点医药机构正向激励机制，对服务规范、服从管理、诚信经营的定点医药机构，优先纳入慢性病定点结算范围，优先推荐为异地定点直接结算单位，对其增设和调整医保服务范围等备案事项予以从简办理。
第二十五条定点医药机构与医保经办机构因履行协议发生争议的，或者定点医药机构对医保经办机构作出的处理有争议的，可提请同级医疗保障局协调解决。定点医药机构也可依法向法院提起诉讼。
第五章附则
第二十六条定点医药机构存在违法违规行为，造成医保基金损失情节严重的，予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件：1.《丽水市基本医疗保险定点中小医药机构诚信记分管理办法（试行）》
2.《基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书》
附件1
丽水市基本医疗保险定点
中小医药机构诚信记分管理办法（试行）
第一条为加强丽水市基本医疗保险定点中小医药机构（以下简称“定点单位”）的管理，进一步完善定点单位退出机制，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于丽水市域范围二级以下定点医疗机构和定点零售药店的诚信记分管理。
第二章记分管理
第三条记分周期为一个自然年度，与《丽水市基本医保协议管理医疗机构/零售药店服务协议》（以下简称“医保服务协议”）年度一致，实行协议年度累计记分，初始分值为0分，期满后，记分清零。
第四条记分标准：
（一）发现以下行为之一的，记12分：
1.纵容冒名就医购药，造成医保基金损失在6000元以上的;
2.通过虚构医疗服务、伪造就医凭证、空刷卡、虚假上传结算信息、伪造医疗文书、办理虚假住院等手段骗取医保基金的，造成医保基金损失在6000元以上的;
3.为无医保结算资格的医药机构提供医保结算的；
4.暂停医保服务期间未进行及时、有效整改的;
5.年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;
6.受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》或受市场监管部门吊销《药品经营许可证》处罚的;
7.无特殊原因，连续6个月以上未产生医保结算服务的；
8.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
9.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
（二）发现以下行为之一的，每次记8分：
1.故意删除或损毁视频监控等恶意阻扰监督检查的；
2.通过虚构医疗服务、伪造就医凭证、空刷卡、虚假上传结算信息、伪造医疗文书、办理虚假住院等手段骗取医保基金的，造成医保基金损失的；
3.未能按要求及时提供真实完整的药品和医用材料、器械等进货记录等重要材料的；
4.未按照《医疗机构执业许可证》的范围或超出医保备案范围提供医保服务；将内设科室对外承包、出租给个人或其他机构，并以定点单位名义开展医疗服务；
5.将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，骗取医保基金的；
(三)发现以下行为之一的，每次记6分：
2.无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的；
3.进货数量加库存少于销售数量，而且数量相差超出30%以上的；
4.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,造成医保基金损失的；
5.限期整改后仍然不符合医保要求的；
6.不配合医保行政部门及经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等工作的；
7.药店无进销存管理系统或进销存管理混乱的；
8.其他造成较大后果或较大影响的违规行为。
（四）发现以下行为之一的，每次记3分：
1.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或经核实拒绝为参保人员提供外配处方服务的；
2.无正当理由，日常检查发现销售的药品系统库存与实际库存不相符的；
3.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；
5.进货数量加库存少于销售数量，但数量差距未超过30%的；
6.日常审核管理或受理投诉举报时，查实乙方向参保人员提供诊疗服务项目（包括医用材料）或药品价格高于自费结算人员的，每发现一个类型记一次；
7.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人伤害的；
8.定点医疗机构在医疗场所经营或摆设保健品、食品、化妆品或其他生活用品的；
9.发现销售假、劣药品或过期药品的；
10.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,未造成医保基金损失的；
11.定点医药机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未在15个工作日内备案的；
12.其他违反医保规定，造成一定不良影响的行为。
（五）发现以下行为之一的，每次记1分：
1、以下为一类行为：
（1）未核验就诊人员身份，每导致一例门诊冒名就医记1分；
（2）未落实参保人员知情权，未提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；
（3）无故不参加经办机构或医保行政部门举办的医保业务培训或会议的，每少参加一次记1分或累计迟到两次记1分；
（4）未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的；
（5）未按规定保存病历处方或无法提供指定的处方病历的；
（7）药店药品区与非药品没有明显区分；药品标签不清或无明码标价的；
2、以下为二类行为：
（2）日常检查发现医保管理配套规章及履行协议的具体措施，奖惩制度、外配处方等制度建设不健全的；
（3）不按规定查看既往就诊记录，导致重复配药、重复检查的；
（4）违反医保药品配药量、医保限定支付、物价收费规定、或无充分理由超药品使用说明书范围用药并造成医保基金损失的，每发现一个类型例记1分；
（5）药品、诊疗项目、医用材料对应错误，造成医保基金损失的，每发现一个类型记1分；
（6）病历处方书写不规范，每发现一个类型记1分；
（7）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；
（8）无处方配售处方药（单轨），每发现一例记1分；
（9）定点医药机构经营面积、银行账号变更等应备案事项未在15个工作日内备案的；
（10）违反医保有关规定的其他情形。
第五条同一违规行为同时符合上述多项计分标准的，按就高原则记分。
第六条本办法第四条中属于记1分二类行为被记分的，可以通过医保政策、医保法律法规学习等途径抵扣，但年度内抵扣不超过3分。
1.记分周期内，记分在1分至2分的，予以口头告诫，由定点机构自行整改；
2.记分周期内，记分在3分（含3分）以上6分以下的，视情节，予以警告、限期整改、暂缓基金拨付等处理；
4.记分周期内累计记分达到12分或者连续两个记分周期记分达到10分（含10分）及以上的，终止医保服务协议，并予以通报。
第三章处理及申诉
第九条定点单位对医保经办机构作出的处理决定存在异议的，可以在收到书面处理意见后10个工作日内向同级医疗保障局提出申诉意见，并提供必要的举证材料。
各级医疗保障局应按规定对申诉进行调查核实，并于30个工作日内作出决定。
第四章附则
第十条本办法由丽水市医疗保障局负责解释。
附件2
基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书
医疗机构名称
法定代表人(或负责人）姓名
法定代表人(或负责人）身份证号码
是否分支机构
上级医疗
机构名称
医院等级
营业面积
㎡
单位地址
单位经办人
医疗机构执业
许可证登记号
年月日至
年月日
变更记录（近三年）
统一社会
信用代码
营业执照
诊疗科目
人员构成
人数
高级职称
中级职称
初级职称
其他
医师
其中：第一执业点医师
护士
医技人员
药学人员
其他人员
合计
职工总人数
参加社会保险职工人数
核定床位数
实际开放床位数
配备药品种数
其中医保
药品种数
已开展医疗服务
项目数
其中医保范围内医疗服务项目数
50万元以上大型医用仪器设备数量
50万元以上大型医用仪器设备名称
近一年内有无
行政处罚记录
重大医疗事故
同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内是否因违规被终止医保服务协议。
□是□否
法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医保医师（药师）服务协议。
申请
单位
意见
经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。
现申请纳入医疗保险定点医疗机构协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
（盖章）
填表说明
请携带以下材料至属地医保经办机构办理申请手续：
1.医疗保险定点医疗机构协议管理申请书一式一份。
2.营业执照及复印件。
3.医疗机构执业许可证（备案证）及复印件。
4.工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。
5.营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。
6.本医疗机构所有执业医师和多点执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明原件及复印件。
7.医疗服务项目和药品纸质及电子版目录（需注明是否为医保目录内）。
基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书
零售药店名称
经营方式
￡连锁企业直营门店
□加盟店
□单体店
总店名称
营业面积（不包含办公、仓库和其他非药品经营用房）
药品经营许可证号
许可证有效期
统一社会信用代码
药品经营质量管理规范认证号
经营药品是否有
进、销、存台帐
是否提供远程药学服务
经营药品
种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
中药饮片
单位职工信息（单位：人）
注册执业药师
（中药师）
药师（中药师）
从业药师
营业员
其他工作人员
重大药品质量事故
申请单位
现申请纳入医疗保险定点零售药店协议管理，承诺所填写的信息、提供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
1.医疗保险定点零售药店协议管理申请书一式一份。
2.《营业执照》及复印件。
3.《药品经营许可证》及复印件
6.药学人员资质证书及复印件。
7.已配备医保目录内药品清单纸质稿及电子稿各一份（数量不少于600种）。