1、本人以及亲友了解自己的身体情况，适合参加此本人能够完此
次旅行并按期返回。
的真实情况，在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、心肌梗塞等），本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给贵
社造成损失的赔偿责任。
3、在旅游过程中，本人放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应
活动权利；若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或者其他原因导致不能
继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承
担全部责任及发生的全部费用，并且由领队、全陪、全团游客及本
人签字！
5、本人已就比承诺告知了亲友并得到他们的同意，本人同意任何
单一或全部核实义务。
以上承诺内容是本人及亲友的真实意思表示。对本承诺函的各项条
款及本次中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人亲友，本人及本人亲友已
完全理解并自愿承诺。若发生纠纷，以本承诺函为准。
特此承诺！
甲方旅游者签字：乙方旅游社代表签字：年月日年月日
【篇二：户外自助游免责协议书】
户外自助游免责协议书
各方当事人经过充分协商，决定到___________进行户外自助游，
为了防止发生不必要的纠纷，经过全体参加人员充分协商，签订如
下协议，供全体当事人遵守。
第一条本次自助游本着自愿参加、费用自理、风险自担、责任自负的原则参加。
第二条本次自助游活动无组织者、指挥者，完全是所有参加人员经过充分协商后一致决定参与的。在自助游过程也无领队等，游玩过
程遇到任何问题由大家协商解决。第三条参加者确认自己身体健康，没有不适宜野外活动的心脏疾病、高血压、哮喘、急性传染病、慢性病等以及其他不宜进行高强度活动的疾病。如因有不适宜野外
活动的疾病，导致参加者损害的，由其自行承担责任。其他同行的
人不承担任何责任。
第四条本次自助游活动每个人所需费用全部由个人自己支付、自行承担。
第五条本次自助游活动所需要的装备、物品由参加者自行准备。
第六条在自助游过程中每个人所带的装备、物品，特别是贵重物品（如钱、手机、相机等）由参加者自行保管，
损坏、遗失均自行承担责任。
第七条参加本次自助游者知道户外活动具有已知的和不能预见到的风险，这些风险可能导致参加者人身、财产或第三方的人身、财产
上的损失。这些风险包括但不限于交通旅行中的危险和滑脱或坠落；被高处落下的物体击中；天气突然改变造成的损害；自身身体状况
的不适应；个人装备和物品的损坏或丢失；没有医疗急救设备的偏
远地区生病或遇到事故等等。这里对风险的描述是不完全的，我对
此项活动的参与完全是自愿的。因这些风险导致的人身、财产损害，均由受害人自行承担责任，同行的其他人均不承担任何责任。
第八条本次自助游活动属个人行为，因任何原因导致的伤亡和违反国家法律法规所产生的责任均自行承担。同行的其他人不承担任何
民事赔偿责任及其它法律责任。第九条本协议自参加者从出发时
起生效，活动结束回到家中作废。
第十条在签名表里签上名字，签名本人即作为当事人，从活动起至期间遵守本协议。
第十一条本协议一式一份，仅作免责为凭。
参加者签名：（附上姓名、性别、公民身份证号、联系方式、家庭
住址等信息，签字或加盖手印方可生效）
活动参加者签名表
【篇三：免责协议书(样本)】
免责协议书
宗旨、性质：
本活动是以“安全、环保、自助、自律、平等、节约”为宗旨的自发
性户外活动和驴友聚会，以非商业自助性质的旅游为目的。
加入聚会的资格：
1、参加人须年满十八周岁，具有完整独立的行为能力（年满十六
周岁不满十八周岁须有监护人带领或监护人同意且签署此协议）。
2、认同并拥护活动的宗旨及“户外结伴骑行免责协议”和“免责协议书”。
3、具有良好的团队合作精神。
财务管理：
1、支出奉行aa制的原则。
2、集体活动（交通、住宿、就餐等）统一支出（aa制分摊）小朋
友半费或全费（视大小而定）。
4、财务人员由召集者、或其他大家认可的成员担任。
5、财务人员有责任在活动结束后公布明细。
6、个人所带物品请个人好好保管，遗失自负与财务人员无关。
召集者的权利：
2、根据安排限制参加活动的最多人数；
3、出于安全原因控制参加活动的男女性别比例；
4、出于安全原因
劝阻不适合的人员参加该次活动；5、要求参加活动的人员自己准
备装备；
6、在活动中根据天气、队员状态修改活动计划；
7、要求队员在活动过程中听从安排。
召集者的义务：
1、根据报名先后接纳参加活动的人员（不适合活动的除外）；
2、在活动过程中提醒大家注意环保；
3、对于因活动所需要而搜集的个人信息（真实姓名、性别、通讯