就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。
2、真实
真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。
3、准确
4、及时
护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
5、完整
眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名
为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。
5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。
7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。拓展资料：护理文书记录的意义：1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
（1）各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
（2）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。
（3）患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将其带出病区。
（4）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单作长期保存；病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年。
（5）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
（6）发生医疗事故纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存和启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
医疗记录的准确性至关重要，因为它们是医生对患者病情评估和治疗决策的依据。在记录患者信息时，你应该始终确保以下几点：
作为一名护士，观察病情变化并及时记录是非常重要的。以下是一些建议：
护士在日常工作中需要撰写各种医疗文书，包括护理计划、护理记录、交接班报告等。以下是一些建议：
以下是一些关于护士医疗文书书写的视频资源，你可以通过观看这些视频来提高你的书写技巧：
通过观看这些视频，你可以了解到医疗文书书写的基本技巧和要点，从而提高你的书写水平，为患者的治疗和护理提供更好的支持。
准确和清晰的医疗文书书写是护士职责的重要部分。通过遵循准确记录患者信息、观察病情变化、正确撰写医疗文书等指南，你可以提高自己的书写技巧。此外，观看护士医疗文书书写视频也是提高技能的有效途径。不断学习和改进你的医疗文书书写技巧，将为你的职业生涯带来更多的机会和成就。
尊敬护士们，我看到各位护士在护理文书书写的过程中写的是非常好的能力，写的是非常优秀的，你们这些护士能够在写护理文书的过程中能力就这么强，这说明你们这些护士为了写这份护理文书都是分上优秀的，付出了很大的心血的，希望你们这些护士在今后写护理文书的过程中能够有一个更好的收获
1、客观、真实、准确、及时、完整2、使用蓝黑或碳素墨水书写3、使用中文和医学术语4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确，不得刮、粘、涂。
指在治疗和抢救患者中，由于情况紧张医生向护士口述医嘱，当抢救完医生护士及时书说口述医嘱的过程，抢救用药。
1.及时
保证记录的时效性，维持最新资料。
当班护士抢救后6小时内据实补记。
2.准确
客观测量、用词准确。
3.清晰
按要求分别使用红、蓝钢笔书写，一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。
4.简要
记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。
5.完整
所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏，每项、每页需填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。记录者应签全名。
作为一名护士，我的主要职责是提供给患者全面、科学、高效的护理服务。我在工作中主要承担以下工作内容：
在过去的一年里，我在工作中取得了一些亮点和成就。
首先，在提供基本护理方面，我始终严格把关，确保每一项护理工作都做到位。我注重细节，特别是在测量生命体征方面，准确无误地记录每一次测量结果。通过我和患者之间的密切沟通，我能够及时发现患者病情的变化，并及时调整护理计划。另外，我也注重患者的心理护理，积极开展心理支持工作，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。
其次，在协助医生进行医疗操作方面，我具备一定的专业能力和丰富的经验。我熟悉各种护理操作的流程和操作规范，并能够独立操作，确保操作的安全和有效。同时，我也能够有效地与医生进行协作，配合医生完成各项医疗操作。
在工作中，我也意识到了一些问题，并制定了相应的改进计划。
其次，我发现自己的专业知识还有所欠缺，特别是在新技术、新疗法方面的了解不够深入。为了提高自己的专业水平，我将积极参加各类学术交流和培训，不断学习新知识，提高自己的专业能力。
此外，我还计划加强自己的团队意识和协作能力。护理工作需要多学科的合作，而我在这方面还有待提高。我将主动与其他科室进行交流，加强彼此的了解，提高团队的协作效率。
在未来的工作中，我希望能够不断提高自己的护理水平，为患者提供更好的护理服务。
首先，我计划提升自己的技术能力，不断学习新的护理技术和方法，不断提高自己的专业能力。
另外，我也希望能够更好地与患者沟通和交流，尊重患者的意愿和需求，为他们提供更加个性化的护理服务。
总之，作为一名护士，我深知自己的职责和使命，我将始终保持专业职业素养，不断提升自己的能力，为患者的健康贡献自己的力量。
医疗护理文书书写
医疗护理领域是关乎病人健康与生命的重要行业，而对于医生和护士们来说，专业的文书书写是必不可少的技能之一。准确、规范的文书记录不仅有助于病情分析和医疗决策的制定，还能为医疗事故处理及医疗纠纷解决提供重要的证据。在本文中，我们将探讨医疗护理文书书写的重要性、技巧和常见问题。
医疗护理文书书写的重要性不言而喻。首先，准确、完整的文书记录对于医生、护士以及其他医疗人员来说是至关重要的。通过详细描述患者病情、治疗过程和观察结果，医务人员能够更好地了解患者的疾病发展情况，作出正确的诊疗决策。此外，文书记录也是医疗机构合规性的重要组成部分。严格遵守文件书写规范和要求，有助于提高护理质量、降低医疗风险，并为以后的研究和评估提供必要的数据。
良好的文书书写技巧是医疗护理人员必备的能力之一。下面列举一些提高文书书写质量的技巧：
在医疗护理文书书写过程中，常常会遇到一些问题。下面介绍几个常见问题及相应的解决方案：
总之，医疗护理文书书写是医务人员必备的重要技能。准确、规范的文书记录不仅有助于医疗决策的制定，还能为医疗事故处理和纠纷解决提供重要的证据。通过掌握正确的技巧和解决常见问题的方法，医疗护理人员可以提高文书书写质量，提升护理服务水平，保障患者的权益和安全。