(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息)
案由和诉讼请求：……（应写明具体、明确的诉讼请求）。
此致
XXX人民法院
自诉人(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
（写明递交起诉状日期）
注:(1)“自诉人”“被告人”，均应写明姓名、民族、出生地、住址、身份证号、文化程度、职业或者工作单位和职务等，对被告人的出生年月日确实不知的可写其年龄；(2)“案由和诉讼请求”，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求；(3)自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
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