2019年8月18日下午3点20分左右，在广西防城港海工设备租赁有限公司栅栏板预制场内，发生一起履带式起重机作业时栅栏板挤压造成1人死亡事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经区人民政府同意，成立由区委常委陈乐为组长，工信、卫健、应急、市场监管、公安、住建、交通、工会、人社、光坡镇政府等部门为成员的事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
（二）事故发生单位：防城港海工设备租赁有限公司
（三）事故发生地点：防城港海工设备租赁有限公司栅栏板预制场内。
（四）事故类别：物体打击。
（五）死亡人数：死亡1人。
二、基本情况
（一）事故发生单位及有关人员基本情况。
2018年12月18日，海工设备租赁公司与中国铁建港航局集团有限公司（以下简称“中国铁建”）签订防城港核电厂二期海工工程（构建预制、安装）分包施工合同。工程名称：防城港核电厂二期海工工程。工程范围：包括二期海工工程构件预制、安装等工程。在合同里双方明确了责任，根据合同第四条（4.2）（2）条“乙方应按照合同要求为其履行合同所雇佣的全部人员缴纳工伤保险费、在整个施工期间为其现场机构雇佣的全部人员投保人身意外伤害保险并为其施工设备办理保险，其费用由乙方承担”。
2.有关人员基本情况
祁德付，男，汉族，1969年11月17日出生，居民身份证号码：320722********0819，户籍地址：江苏省东海县石榴镇麻汪村11-4号。系广西防城港海工设备租赁有限公司吊车司机，有特种设备使用登记证、流动式起重机司机考试合格证书等证书，事发时在现场。
汤新湘，男，汉族，1968年5月17日出生，居民身份证号码：430124********2517，户籍地址：湖南省宁乡县花明楼镇组朱石桥村社学组17号。系中国铁建港航局集团有限公司防城港核电厂二期海工工程项目部起重指挥，有起重机械指挥考试合格证书，事发时在现场。
李凯涛，男，汉族，1993年8月16日出生，居民身份证号码：431128********5535，户籍地址：湖南省新田县三井乡油草塘村4组。系广西防城港海工设备租赁有限公司施工员。有土建施工员证、二级建造师执业资格证，事发时在现场。
3.死亡人员基本情况
（二）事故发生现场勘验情况
发生事故的位置位于栅栏板预制场的左侧，该栅栏板预制场设预制区域和堆码区域，中间有行车道，场内未设置有安全警示标识牌，栅栏板堆码区域已堆放栅栏板2米高，长20米左右，每块栅栏板重3吨左右，履带式起重机手续齐全在有效期内。发生事故的地点在栅栏板堆码区域。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年8月18日下午2点50分左右，海工设备租赁有限公司在栅栏板预制场地内，对作业人员进行安全技术交底后，由汤新湘指挥，黄帅、李凯涛旁站，柯俊青负责在预制场内连接好栅栏板，栅栏板吊起后走到堆码平台把栅栏板堆码好，祁德付操作履带式起重机将栅栏板从预制平台转吊至邻近的栅栏板堆码平台。3点20分左右，在转吊第三块栅栏板过程中，柯俊青连接好栅栏板后，祁德付在起重指挥员汤新湘指挥下，起吊的栅栏板(离地1米左右)转至堆码平台过程中，由于吊起的栅栏板旋转，不能准确堆码好，柯俊青看见后，急忙从安全区域走出用手推正在旋转的栅栏板，在现场的汤新湘、黄帅、李凯涛大声劝阻柯俊青不要走进作业危险区域，但其本人不听劝阻，以致被正在旋转的栅栏板击中并造成被挤压受伤。
（二）事故救援情况
（三）现场应急处置情况
（四）善后处理情况
四、事故调查基本情况
（一）事故现场调查基本情况
接到事故报告后，港口区安委办立即组织执法人员到事故发生地海工设备租赁公司预制场进行实地调查。
1.港口区光坡镇政府履职情况调查。
经调查，在上级安委办统一部署下，光坡镇政府于2019年7月份起在全镇范围内开展了安全检查。7月8日到该预制场检查，并现场制作了检查记录，要求该公司在预制场区域设置安全警示标志，规范堆放好栅栏板。
2.海工设备租赁公司履行职责情况调查。
经调查，喻万军作为公司的主要负责人，黄帅作为兼职安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”规定，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因。
柯俊青在进行栅栏板转吊堆码作业过程中，安全意识不足，不听劝阻走进作业危险区域，擅自用手推正在旋转的栅栏板，导致被栅栏板击中造成被挤压受伤事故发生。
（二）间接原因。
海工设备租赁公司安全管理不严。（1）海工设备租赁公司负责人和安全员无证上岗。（2）海工设备租赁公司违规发包工程给柯俊青个人。（3）当班的安全员未经专门的安全培训教育，未取得安全生产考核合格证书。
（三）事故性质。
经调查组调查认定：该事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，致使生产经营单位不具备安全条件而引发的生产安全责任事故。事故等级为一般事故。
五、事故责任认定及处理建议。
（一）责任认定。
2.海工设备租赁公司负责人喻万军对本次事故迟报负有主要责任。未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定在规定的时限内向负有安全生产监督管理职责的有关部门事故报告。
（二）处理建议。
六、事故防范和整改措施
（一）海工设备租赁公司。
1.经营者要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，依法履行安全生产职责，落实企业的安全生产主体责任。
3.建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。
3.各部门及镇（街道）认真吸取此次事故教训，加强行业和属地管理，认真开展生产安全事故的隐患排查和治理工作，确保辖区安全发展。