1、附件1养老院服务质量自查和检查表机构名称：适用检查内容：服务社会老年人的养老院敬老院序号检查内容检查细则检查方式检查结果服务社会老年人的养老院农村特困人员供养服务机构（敬老院）1依法办理养老机构设立许可证未取得许可证，为不符合。不符合的，请列明原因。查有证照2提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的食品经营许可证自主提供餐饮服务的，不具备许可证或许可证过期的为不符合;委托餐饮服务企业提供餐饮服务的，签订了协议，服务企业具备有效许可证，为符合。查看证照；委托服务的，查有协议和提供方有效许可证。3如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证内设医疗机构的，不具备许可证或许可证过期
5、投诉建议处理记录为符合。查看制度和投诉建议处理记录；询问老年人是否知晓14建立老年人入院、出院制度，协助老年人及家属办理入出院手续有出入院制度为部分符合，并按制度执行为符合。直有制度15建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等后关资料，并妥善保存建立木案，且档案中包含2项材料为部分符合，包含3项以上材料的为符合.查看制度、文件16养老院服务费原则上按月度收取，价格变动应提前告知老年人，不得强制收费收住社会老年人的敬老院应符合此要求按月收取或价格变动提前告知，二者满足其一的，为部分符合，均满足为符合；如有强制收费现象
8、过4张床位，失能老年人的房间不超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积不彳氐于6平方米，配备相应生活设施设备和物品居室面积符合标准、配备相应的设施设备和物品，二者满足其一为部分符合，二者全满足为符合.现场查看、测量28设置公共浴室、公共卫生间、接待室、餐厅等共同活动区，并配备相应设施设备和物品满足3项为部分符合,4项及以上为符合。现场查看29配备厨房、洗衣房、垃圾处理场所（存放点）等服务运营需要的后勤保障设施设备和物品满足2项为部分符合,3项及以上为符合。现场查看30食品管理应符合监督管理部门规定有1项/、满足，则为不符合。查看制度、现场查看、照护记录31老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分
10、破损超过40%的，为部分符合；标志标识不全、有破损超过85%的，为不符合.现场查看38每日送开水到楼层或房间有则为符合，无即不符合。现场查看、查看记录39提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味有1项未做到，为不符合。查看制度、现场查看老人、照护记录40定期更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品有1项未做到，为不符合.查看制度、现场查看老人居室、照护记录41及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品有12种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，3种及以上为不符合.查看制度、现场查看老人居室、维修记录42每日房间巡查，观察老年人的身心
12、到即为不符合。查看制度、现场查看老人、照护记录47及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁有1项未做到即为不符合.查看制度、现场查看老人、照护记录48指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器具做到1项即为符合。现场查看、照护记录49及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品发现12种不能正常使用的设施设备、物品为部分符合，发现3种及以上为不符合。现场查看、工作记录50注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理并通知监护人交接班或护理记录中是否有观察记录，报告及处理记载，1项未达到，为部分符合，2项及以上未达到为不符合。查有照护记录51提供24小时当班、值班服务，并做
19、人正确使用配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅助器具且指导老年人正确使用，为符合；二者满足一项即为部分符合。查看制度、现场查看、照护记录78开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作开展2项服务即为部分符合，3项及以上为符合。查看制度、现场查看老人、照护记录79对失智老年人进行非药物干预益智康复训练如接收此类老人，且有12项该类服务，即为部分符合，3项及以上为符合。查看制度、现场查看老人、照护记录80建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔离制度做到2项即为部分符合;3项及以上为符合.查看制度、现场查看、照护记录81有养老院内个人卫生的规定，包含洗手操作标准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定
20、做到1项得部分符合；2项及以上为符合.查看制度、现场查看82有传染病坎防措施应有制度、工作流程，有1项做不到，即为不符合。查看制度、流程83有专人负责机构内感染控制，做好记录有专人负责且有完整记录，即为符合；满足二者之一，即为部分符合。查看制度、现场查看、照护记录84帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生活环境，使其尽快适应机构生活做到2项即为部分符合；3项及以上为符合。查看制度、现场查看老人、照护记录85了解掌握老年人心理状况，对出现的心理和情绪问题，提供相应服务，必要时请专业人员协助做到2项即为符合。查看制度、现场查看、工作记录、86开展社会工作专业服务院内有社会工作者或经过专业社会工作
21、培训的人员为老年人提供个案、小组等服务为符合；与社会工作专业服务机构、院校建立合作协议，定期开展社会工作服务，部分符合.查看制度、服务记录87为临终老年人提供关怀服务有特设居室、专门服务人员、服务制度的为符合，少1项即为部分符合。查看制度、现场查看老人、照护记录88有危机预警报告制度，对老年人可能出现的情绪危机或心理危机及时发现、及时预警、及时干预做到2项即为部分符合;3项及以上为符合。查看制度、照护记录89应家属要求,可以协助老年人去世后的后事处理办理机构内特困人员去世后的丧葬事宜可以协助的，为符合。查看制度、工作记录90开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、棋牌等文化娱乐活动和康乐活动