根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。梁山县人民医院感染科杨广芝
分级
与宿主动物的接触方式
暴露程度
处置原则
Ⅰ级
符合以下情况之一者：
1．接触或喂养动物
2．完好的皮肤被舔
无
确认病史可靠则不需处置
Ⅱ级
1．裸露的皮肤被轻咬
2．无出血的轻微抓伤或插伤
轻度
立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
Ⅲ级
1．单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
2．破损皮肤被舔
粘膜被动物体液污染
严重
立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白
三、操作技术要求及注意事项
（一）伤口处理
1.原则
及时、彻底清创消毒，越早越好。一般不宜缝合。
2.步骤
（1）检查
接诊医护人员接诊后应首先检查病人的受伤部位、大小、形状、出血情况、受伤程度及范围等。
（2）清创消毒
1）用肥皂水或清水冲洗伤口至少15分钟。
较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口进行灌注清洗，必要时考虑采取扩创手术去除伤口周围坏死组织或异物后进行冲洗处理。
2）消毒
用75％酒精或2～3％碘伏等对伤口进行局部消毒。
（3）治疗
必要时对症治疗，可使用破伤风抗毒素和其它抗生素，但注射部位应与人用狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白的注射部位错开。
（4）缝合（必要时）
如伤口大而深、伤及大血管或头面部确实需要缝合包扎时，在做完清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于污染物及分泌物的排除。
如创伤严重危急生命，需立即缝合时，应在不妨碍引流、保证充分清创消毒前提下进行缝合，同时在伤口深处注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。
伤口处理完毕后，应告知患者及时到接种单位接种狂犬病疫苗。
（二）免疫接种
1.知情同意
医疗卫生人员在实施预防接种前，应告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。
2.人用狂犬病疫苗的使用。
（1）用法和用量
1）使用前将疫苗振荡摇成均匀悬液。
2）于上臂三角肌肌内注射，婴幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。
3）暴露后免疫程序：一般咬伤者于0天（第一天，注射当天）、3天（第四天，以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。对有下列情形之一的，首剂人用狂犬病疫苗剂量加倍给予。
①注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。
②先天性或获得性免疫缺陷病人。
③接受免疫抑制剂（包括皮质类固醇、抗疟疾药物等）治疗的病人。
④65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。
4）暴露前免疫程序：于0天、7天、28天接种，共接种3针。
5）对接种后再次暴露者接种疫苗的建议：
①全程免疫接种1年内，被宿主动物咬伤者，应于0天和3天各接种1剂疫苗。
②全程免疫超过1年，被宿主动物咬伤者，应全程接种疫苗。
（2）观察不良反应
每次接种后留观15～30分钟，观察局部有无疼痛、红斑、硬结、肿胀或局部淋巴结肿大，全身有无寒颤、荨麻疹、皮疹、全身瘙痒、血管性水肿、关节疼痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及呼吸、循环系统等症状。注射后轻微局部及全身反应，可自行缓解，如有严重反应则可对症治疗。
医疗卫生人员发现疑似预防接种异常反应者应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定进行上报和调查处理，填写《广东省疑似预防接种异常反应报告卡》（附件3）和《广东省疑似预防接种异常反应个案调查表》（附件4）。
（3）禁忌
1）由于狂犬病是致死性疾病，暴露后免疫不存在禁忌症。如不能排除伤人动物患有狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。
2）暴露前免疫接种时遇发热、急性疾病、严重慢性疾病、神经系统疾病、过敏性疾病或对抗生素、生物制品有过敏史者禁止接种。哺乳期、妊娠期妇女建议推迟进行暴露后免疫。
（4）注意事项。
1）疫苗瓶内有异物，疫苗瓶有裂纹或标签不清者，均不得使用。
2）接种期间忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。
3）禁止在臀部注射。
3.抗狂犬病血清的使用
1）用法
注射抗狂犬病血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1/10～1/100稀释血清0.1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于25px为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用狂犬病人免疫球蛋白。
应尽可能多地浸润性注射于伤口深部和伤口周围，剩余的抗狂犬病血清注射于远离疫苗注射部位的深部肌肉（头部咬伤可注射于颈背部肌肉）。
如果伤口面积大，可以用生理盐水稀释后注射。
暴露后7天内注射抗狂犬病血清仍有效。
2）用量
注射量按体重计算，每1kg体重注射40IU（特别严重可酌情增至80～100IU，在1～2日内分数次注射）。
（2）常见不良反应
1）过敏性休克
在注射中或注射后数分钟至数十分钟内发生，轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者须吸氧输液，使用升压药物维持血压，并用抗过敏药物及肾上腺素等进行抢救。
2）血清病
主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般在注射后7～14天发病（迟缓型），也可在2～4天发病（加速型。一般对症治疗，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
过敏试验为阳性反应者，应按说明书的要求采用脱敏后注射。
（4）注意事项
使用抗狂犬病血清时要特别注意防止过敏反应。注射前须详细询问既往过敏史，凡本人及其直系亲属有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射过马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。
4.狂犬病人免疫球蛋白的使用
狂犬病人免疫球蛋白与疫苗应在不同部位同时使用。
如解剖学结构可行，应按推荐剂量全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。加入手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将期注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。伤口严重或有多出伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水适当稀释到足够体积再进行浸润注射。对于粘膜暴露者，可将狂犬病免疫球蛋白（抗狂犬病血清也可按此处理）涂抹到粘膜上。
注射量按体重计算，每1kg体重注射20IU，任何情况下狂犬病人免疫球蛋白均不应超剂量使用。
（2）不良反应
一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。