火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、街道办事处，市各有关单位：
《中山市收养评估实施细则》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
中山市民政局
2024年7月31日
中山市收养评估实施细则
第一章总则
第一条为规范收养评估工作，加强收养登记管理，保障被收养人的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、民政部《收养评估办法（试行）》和《广东省收养评估实施办法》等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条中国内地居民在本市行政区域内收养子女的，按照本细则进行收养评估。收养继子女的除外。
第三条本细则所称收养评估，是指市民政局对收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行调查、评估，并出具评估报告的专业服务行为。
收养评估包括收养能力评估和融合情况评估。收养能力评估内容包括收养申请人以下情况：收养动机、道德品行、受教育程度、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境等。融合情况评估内容包括以下情况：对被收养人与收养申请人及其家庭成员共同生活、相处和情感交融情况，收养申请人履行临时抚育照料职责情况和收养关系当事人收养意愿等。
第四条收养评估应当遵循最有利于被收养人的原则，独立、客观、公正地对收养申请人进行评估，依法保护个人信息和隐私。
第五条开展收养评估不得收取任何费用。收养评估工作所需经费纳入市民政局年度预算。
第二章评估机构和评估人员
第六条市民政局进行收养评估，可委托第三方机构开展。
委托第三方机构开展收养评估的，应当与受委托的第三方机构签订委托协议。第三方评估机构应当选派2名以上具备本实施细则第八条规定条件的正式聘用人员担任评估人员开展评估活动。
第七条受委托的第三方评估机构应当具备以下条件：
（一）具有法人资格；
（二）组织机构健全，内部管理规范；
（五）开展评估工作所需的其他条件。
第八条受委托第三方评估机构的评估人员应当具备以下条件之一：
（一）具有社会工作、医学、心理学专业背景；
（三）从事婚姻家庭、未成年人保护类案件侦查、公诉、审判工作2年以上；
（四）从事社会调查或者评估、婚姻家庭类事务调解工作2年以上；
第九条收养评估过程中，由于评估人员离岗等原因无法继续参与评估的，应当选派其他具备条件的评估人员替补参与评估，已开展的收养评估工作继续有效。
第十条评估人员、受委托的第三方机构与收养申请人、送养人、被送养人有利害关系或者其他可能影响评估结果公正情形的，应当回避。
第三章评估流程与方式
符合送养条件的生父母、监护人送养未成年人，需要市民政局帮助匹配收养家庭的，信息公开方式、范围应征得生父母、监护人的书面同意。
市儿童福利院作为送养人的，可送养未成年人和收养申请人的比例达到1:10或3个月公告期满后不再接受申报。
第十三条收养评估流程包含书面告知、评估准备、实施评估、出具评估报告、复核评估。
第十四条市民政局收到收养登记申请有关材料后，经初步审查收养申请人、送养人、被收养人符合《中华人民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》等法律法规要求的，向收养申请人发出《收养评估通知书》（附件2），书面告知收养申请人将对其进行收养评估。委托第三方机构开展评估的，市民政局应当同时书面告知受委托的第三方机构，发出《开展收养评估通知书》（附件3）。
收养评估开始时，可送养未成年人为市儿童福利院抚养的查找不到生父母的弃婴、弃童的，市民政局在中山日报、部门网站发布为期60天的《寻找弃婴（弃儿）生父母公告》（附件4）。
第十六条评估人员根据评估需要，可以采取面谈、查阅资料、实地走访、心理测评等多种方式进行评估，全面了解收养申请人的情况以及与被收养人融合情况，形成综合评估意见。
（一）面谈。主要通过听取个人陈述、深度访谈等形式进行，对象为收养申请人本人及共同生活家庭成员。
（四）心理测评。收养申请人应到二甲以上医院精神科或心理科等科室进行性格、心理、精神及智力等专业测评，或者由第三方评估机构进行专业测评，对其是否适宜收养作出评估。
第十七条受委托的第三方机构应当根据评估情况制作《收养评估报告》（附件8），提交市民政局。收养评估报告应当在收养申请人确认同意进行收养评估之日起60日内作出。收养评估期间不计入收养登记办理期限。
收养评估报告包括正文和附件两部分：正文部分包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等；附件部分包括记载评估过程的文字、语音、照片、影像等资料。委托第三方机构评估的，收养评估报告应当由参与评估人员签名，并加盖机构公章。
受委托第三方机构提交收养评估报告后，市民政局应当对评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论进行审查。对收养评估报告未反映或者存疑的情况，可以要求受委托的第三方机构进行补充。
收养评估报告应当作为办理收养登记的参考依据。
第十八条对收养评估结果有异议的，收养申请人可以在收到书面意见后的次日起5个工作日内申请复核评估。
第四章收养能力评估
第十九条收养能力评估由评估人员采用指标客观评分，填写《收养能力评分表》（附件9），评估指标共设十一类36项，总分值110分。评估分值达到66分为合格，不满66分为不合格。另附5项加分项，加分最高合计33分。
《收养能力评分表》只运用于收养登记前的评估，不作他用，有效期为6个月，期间家庭状况有重大变故的，需重新评估。
第二十条评估人员应当依据下列指标，对收养申请人进行调查、评估：
（一）收养动机：收养申请人能够从“儿童利益优先”的角度出发认识收养问题，对收养后产生的权利义务充分掌握，对今后可能出现的情况有充分心理准备，积极配合开展收养评估工作。
（二）年龄：收养申请人须年满三十周岁。夫妻共同收养的，以年轻一方的年龄计算。无配偶者收养异性子女的，收养申请人与被收养人的年龄应当相差四十周岁以上，收养三代以内同辈旁系血亲子女可以不受此限制。
（三）健康状况：收养申请人及其他共同生活的家庭成员心理和生理健康状况良好，未患有在医学上不适合收养未成年人的传染性疾病、精神类疾病、重度残疾、重大疾病等，无影响抚养未成年人健康成长的不利因素。
（四）婚姻家庭关系：夫妻双方共同收养的，收养申请人婚姻和谐、家庭关系和睦，对家庭有较强责任感；再婚的收养申请人对现在婚姻的态度及离婚的主要原因；单身收养申请人应对家庭有较强责任感，收养子女的意愿获得与其共同生活或直系亲属的明确支持。
（五）道德品行：结合违法犯罪记录及个人信用信息提示等综合考量，收养申请人应当道德品质良好、行为端正、遵纪守法，无不利于被收养人健康成长的违法犯罪记录。
（七）受教育程度：收养申请人需具备一定文化教育能力，具备抚育未成年人的基本常识和能力。
（八）住房条件：收养申请人应当拥有固定住所，且人均居住面积原则上不低于申请人居住地人均住宅面积水平。
（九）子女情况：收养申请人子女情况，包括收养申请人子女的数量、年龄、性别、身体健康程度、居住状况、心理健康状况等。
（十）子女及共同生活的其他家庭成员意见：收养申请人子女及其他共同生活家庭成员愿意接纳被收养人成为家庭中的一员。
（十一）邻里关系：收养申请人与邻里之间关系良好，相处和睦，不存在矛盾冲突。
（十二）社区环境：周边环境配套完善，社区治安良好，具有较为成熟的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等。
第二十一条收养评估期间，受委托的第三方机构发现收养申请人及其共同生活家庭成员有下列情形之一的，应当向市民政局报告：
（二）参加非法组织、邪教组织的；
（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的；
（四）有持续性、经常性的家庭暴力的；
（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚的；
（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病的；
（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的；
（八）曾拒不履行或者长期怠于履行监护、照护职责的；
（九）有其他不利于未成年人身心健康行为的。
第二十二条评估人员完成收养申请人的收养能力评估的，应当提出收养能力评估是否合格的意见。
第二十四条成立中山市民政局收养工作领导小组，负责审核可送养未成年人和收养申请人匹配融合方案，作出融合决定。
审查小组匹配组内评估分值最高的收养申请人，结合寄养、8周岁以上可送养未成年人意愿等优先情形，提出匹配融合建议，交领导小组审议。领导小组根据收养能力评估结果，遵循“最有利于被收养人”的原则，审核匹配融合建议，作出融合决定。
第五章融合情况评估
第二十五条市民政局通过部门网站公告融合决定，并通知融合的收养申请人与送养人签订《融合期间委托生活照料协议》（附件11），安排收养申请人与被收养人进行融合。融合期不少于30日，确有必要延长的，经双方同意后可以续签，总期限最长不超过60日。
融合不成功的，可根据收养能力评估的评分分值顺序安排组内其他收养申请人与被收养人进行融合。前者的融合期不计入本次评估期限。
第二十六条融合期间，评估人员依据下列情况，对收养关系当事人的融合情况进行评估：
（一）为被收养人创造良好、和睦的家庭环境情况；
（二）为被收养人提供生活、健康、安全等方面照顾的情况；
（三）教育和引导被收养人遵纪守法、勤俭节约，养成良好思想道德和行为习惯的情况；
（四）预防和制止被收养人沉迷网络、酗酒、赌博等不良行为的情况；
（五）其他家庭成员对其履行监护责任的看法与支持情况；
（六）收养申请人及其家庭成员保障被收养人受教育权的情况；
（八）有无疏于照看、忽视、胁迫、拐卖、凌辱未成年人，及歧视女性未成年人或者残疾未成年人等行为；
（九）有无对未成年人实施家庭暴力等行为。
第二十七条融合期间，评估人员应当采取实地走访、听取收养关系当事人反馈、邻里访谈等方式，对收养申请人与被收养人的融合情况进行调查评估，形成《融合情况调查报告》（附件12）。
送养人应当积极配合收养申请人与被收养人进行融合。
在融合情况评估阶段，对于8周岁以上的被收养人，应当征得其同意；对于未满8周岁的被收养人，应根据年龄和智力发展状况，听取并尊重其意见。
第六章收养后回访
第二十九条送养人请求市民政局进行收养后回访的，第三方评估机构可以与收养人协商，收养人同意的，应当签署《收养后回访协议书》（附件13）。在完成收养登记手续6个月内，由受委托的第三方机构对收养人进行不少于2次跟踪回访，了解被收养人融入家庭情况和生活成长情况，出具《收养后回访报告》（附件14），提交市民政局备案存档，送养人可以向市民政局了解回访情况。
第七章监督管理
第三十一条市民政局应当对受委托的第三方机构履行协议情况进行监督。
第三十二条收养申请人通过提供虚假证明材料等方式弄虚作假骗取收养登记但收养登记尚未办结的，应当终止收养登记；已办结的撤销收养登记。
第三十三条评估人员应当依照本细则和委托协议客观公正开展评估工作。因弄虚作假影响收养评估工作的，或者因违规操作、敲诈勒索、隐瞒实情等行为严重影响评估结果公正公平的，或者有泄露信息和个人隐私行为的，应当依法进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章附则
第三十五条本细则中的“不少于”“不超过”“内”“以内”“以上”均包含本数。
第三十六条本细则由市民政局解释，自2024年8月1日起施行，有效期五年。
附件：1.中山市参加待送养未成年人家庭匹配和收养评估申请表
2.收养评估通知书
3.开展收养评估通知书
4.寻找弃婴（弃儿）生父母公告
8.收养评估报告
9.收养能力评分表
10.收养能力评估结果告知书
11.融合期间委托生活照料协议
12.融合情况调查报告
13.收养后回访协议书
14.收养后回访报告
附件1
中山市参加待送养未成年人家庭匹配和收养评估申请表
申请人姓名
男：
女：
出生日期
年月日
身份证号码
婚姻状况
¨单身¨已婚¨离异¨丧偶
职业
文化程度
工作单位
健康状况
（是否良好）
是¨否¨
犯罪记录
户籍所在地
常住地址
家庭年收入
生育情况
含亲生子女、继子女、养子女等
拟收养对象
意向申请收养儿童代号：SY______-____-____
申请人悉知
1.中山市民政局为可送养未成年人寻找合适家庭，非为任何市民家庭寻找合适可送养人。
2.评估小组独立开展评估工作，无义务告知被评估人评估细节、项目评分。
3.收养能力评估分数、融合情况由中山市民政局告知。
申请人（男）签字按指模：申请人（女）签字按指模：
注：此表仅用于申请收养中山市儿童福利院集中抚养的孤弃儿童、打拐解救儿童，以及委托中山市民政局帮助匹配收养家庭的儿童。
附件2
编号：
收养评估通知书
收养申请人（男）身份证号：
收养申请人（女）身份证号：
1.收养申请人居民身份证、居民户口簿（现役军人提供师（旅）以上单位政治工作部门证明及军人证件）；
2.收养申请人婚姻状况证明（单身无需提供）；
3.收养申请人就业情况（工作证/劳动合同/营业执照/社保缴纳情况等）；
4.收养申请人学历学位证书；
5.收养申请人房屋产权证等信息资料；
6.收养申请人有无违法犯罪记录证明；
7.收养申请人个人信用信息报告；
8.收养申请人及共同生活家庭成员六个月内的常规体检报告；
中山市民政局（公章）
附件3
开展收养评估通知书
第三方机构名称：
统一社会信用代码：
法定代表人：
身份证号：
附件4
寻找弃婴（弃儿）生父母公告
请孩子的亲生父母或者其他监护人持有效证件与中山市民政局联系，联系电话，联系地址广东省中山市东区街道兴中道10号。即日起60日内无人认领，孩子将被依法安置。
附件5
本人，男，身份证号码：
本人，女，身份证号码：
已有子女名（其中包括：亲生子女名；养子女名；继子女名）。本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年，负债约万元；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为。本人及共同生活家庭成员均不存在以下七种情形：
2.参加非法组织、邪教组织；
3.买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；
4.有持续性、经常性的家庭暴力；
5.有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；
6.患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；
7.吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。
收养申请人签名（男）：
收养申请人签名（女）：
附件6
1.婚姻状况。
2.子女情况。
3.健康状况。
4.工作单位及任职情况。
5.受教育情况。
6.有无违法犯罪记录。
7.本人住房、收入和家庭资产状况。
8.个人征信状况。
附件7
姓名：性别：身份证号码：
经济收支情况（万元）
年收入
年支出
结余
例：工资n万元，房屋租赁收入n万元，经济社分红n万元，工程/生意盈利n万元，年收入共计n万元
房贷n万元，老/小抚养支出n万元，雇工支出n万元，租房水电支出n万元，日常支出n万元，年支出共计n万元
±n万元
财产说明
存款
存款银行名称/开户人名
存款定/活期
合计万元
股票
基金
保险
债券
理财产品
分类说明购买情况，近三年盈亏概况。
现值约万元
机动车船
品牌
号牌
购入年份
及价格
房屋
坐落地址/面积
继承/共有人/抵押/欠贷等情况
其他财产
约万元
债务、诉讼、税务等情况
未结房贷/其他借贷/未结工程、货款/诉讼/税务等情况。
合计元
收养申请人家庭财产约：万元
收养申请人对家庭收养孩子后支出情况预想
可按月或年收支情况概述：
备注
经济收支情况时点为提出申请时上一个月末前溯一年。财产说明时点为提出申请时上一个月末。
附件8
收养评估报告
收养申请人：
家庭住址：
评估机构名称
（评估小组）：
出具日期：
中山市民政局印制
收养申请人情况
姓名
身份证件号
民族
宗教信仰
受教育程度
家庭收入状况
子女情况
家庭其他成员
现居住地
联系方式
主要经历
兴趣爱好
业余生活
沟通技能
收养动机和准备
经济状况
抚养、教育能力和安排
居住状况
品德品行
邻里关系
社区环境
共同生活家庭成员状况
对待收养态度
品德品行及家庭和睦情况
收养家庭与被
收养人融合情况
被收养人意愿
送养人对
收养人意见
评估过程中发现需要报告的情形
其他需要说明
的情况
评估指标
收养能力评分：融合评估：（优）（良）（差）
评估意见
评估人员签名：
评估结论
评估机构负责人签名（公章）：
注：第三方机构开展收养评估的，“评估机构负责人签名”处由评估机构法定代表人签名，“评估机构盖章”处加盖评估机构公章。
收养评估小组工作情况
评估小组组成
评估小组组成文件或合同依据/评估小组成员及资质情况
工作实施
工作计划/会谈、调查情况/有无遇阻、利诱等影响评估实施和公正性的情况
评估内容分析
主观打分的对比、差异分析/需要专业领域分析解释的项目（财务、法律、心理学等方面）
附件9
收养能力评分表
收养申请人姓名：性别：身份证号：
项目
序号
内容及
标准分值
评估指标与分值
评分
说明
实际得分
男
女
家庭
均分
一、基本情况
（15分）
1
年龄
（5分）
（1）30-40周岁（5分）
（2）41-50周岁（4分）
（3）51-60周岁（2分）
（4）60周岁以上（0分）
查验
身份
信息
2
（3分）
（1）本科（含大专）及以上（3分）
（2）高中（含中专）（2分）
（3）初中（1分）
（4）未达初中水平（0分）
调查
核实
3
沟通理解
人际沟通和亲和力：
（1）好（3分）
（2）一般（1-2分）
（3）较差（0分）
面谈
4
兴趣爱好及素质修养（4分）
具有积极健康的兴趣爱好，在个人素质和修养方面，体现一定的慈爱和共情能力（0-4分）
自述
走访
交谈
二、收养动机和准备（6分）
5
对收养的认识
（2分）
通过
6
申请原因（1分）
（1）因为不育或失独而希望收养孩子，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长。（1分）
（2）已育有子女，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长。（1分）
7
收养准备
（1）夫妻双方都有强烈收养愿望，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充分认识和心理准备，具备养育、家庭建设、亲子关系知识。（1-3分）
（2）单身收养愿望强烈，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充分认识和心理准备，具备养育、家庭建设、亲子关系知识。（1-2分）
无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄差距小于40周岁的，不再进行评估，报告收养登记机关，其中收养三代以内旁系同辈血亲的子女除外。
（3）态度摇摆，对收养可能产生的生活、工作、家庭、开支矛盾无充分认识和心理准备。（-3-0分）
三、职业与经济状况（15分）
8
职业稳定性（2分）
（1）稳定（2分）
（2）较稳定（1分）
（3）不稳定（0分）
9
收入情况
（1）月收入减去当地孤儿基本生活费＞当地最低工资标准（1分，2倍2分，3倍3分，最高5分）
（2）月收入减去当地孤儿基本生活费≤当地最低工资标准（0分）
收入
证明
10
家庭负担（2分）
家庭需赡养及抚养的人数与具有劳动力且有收入的人数的比值：
（1）小于1（2分）
（2）等于1（1分）
（3）大于1（0分）
11
收入稳定性（3分）
（1）收入水平稳定在5年以上（3分）
（2）收入水平稳定在3-5年（1分）
（3）收入水平稳定在3年以下（0分）
12
社会保障（3分）
已参加的社会保险类别有（可多选）：
（1）养老保险（1分）
（2）医疗保险（1分）
（3）失业保险（1分）
（4）其他，请说明（1分）
（5）什么都没参加（0分）
（已参加的社会保险类别达3种以上的，得3分）
四、婚姻家庭（12分）
13
婚姻状态（1分）
（1）已婚（1分）
（2）未婚、离异或丧偶（0分）
14
婚姻满意度（2分）
（1）幸福（2分）
（2）一般（1分）
（3）不满意（0分）
15
夫妻关系（2分）
（1）关系和睦（2分）
（2）关系一般（1分）
（3）关系紧张（0分）
16
婚姻稳定性（2分）
本次婚姻已持续多少年：
（1）10年以上（2分）
（2）3-10年（1分）
（3）3年以下（0分）
17
家庭建设
夫妻对家庭角色定位、矛盾处理方式，家庭情感关系经营的认识、单身的对家庭的理解认识；对原生家庭的感受，对家庭建设的理解、沟通和经营。（0-5分）
五、健康状况（12分）
18
身体健康
状况
（6分）
（1）健康（6分）
（2）有残疾，能正常生活、工作（2分）
（3）有慢性疾病，对生活、工作影响不大（2分）
（4）患有不适合收养未成年人的传染性疾病、重度残疾、重大疾病的（报告收养登记机关）
医院
体检
报告
19
心理健康
（1）积极学习心理知识，具备帮助他人心理疏导能力（3-6分）
（2）良好，对亚健康状态有清醒认知，能通过学习自我调节（0-2分）
（3）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、智力残疾（报告收养登记机关）
测评
六、抚育教育能力（12分）
20
抚育计划
（1）有清晰的教育、生活照料、才能培养等计划（2分）
（2）有部分构想（1分）
（3）无准备（0分）
了解
21
养育安排（3分）
收养后主要由谁负责照顾孩子：
（1）申请人亲自养育（3分）
（2）家中长辈照顾（1分）
（3）由保姆或他人代为照顾（0分）
22
教育能力
（1）具备良好教育的能力（言传身教、严慈相济、关心爱护、尊重差异和个性特点、平等尊重、理解鼓励等方面）（3-5分）
（2）具备基础教育的能力（1-2分）
（3）没有或无精力顾及（0分）
访谈
23
教育安排（2分）
对身心发展规律和个体差异、家庭教育理念和方法、学校教育的计划等方面的认识和计划。（0-2分）
七、居住状况（8分）
24
住房性质（2分）
现在所住房屋是否自有产权：
（1）有（2分）
（2）无（1分）
房产
25
收养后家庭人均住房面积（2分）
（1）大于当地人均居住面积（2分）
（2）等于与当地人均居住面积相当（1分）
（3）低于当地人均居住面积（0分）
26
住房功能（2分）
住房是否有独立的卫生间和厨房：
（1）都有（2分）
（2）只有独立的卫生间或厨房（1分）
（3）都没有（0分）
上门
27
居住安排（2分）
被收养人是否有单独的生活空间：
（1）有单独的房间，设施齐备安全，活动、睡眠、学习、阅读环境佳（2分）
（2）有单独的房间，设施相对简陋（1分）
（3）无独立房间（0分）
八、道德品行
（12分）
28
遵纪守法
情况（6分）
1.是否有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚的：
（1）无（2分）
（2）有（报告收养登记机关）
通过村居和司法部门调查核实
2.是否有参加非法组织、邪教组织的：
通过公安村居等渠道调查核实
3.是否有买卖、性侵、虐待或遗弃、非法送养未成年人及其他侵犯未成年人身心健康的：
29
日常行为
（4分）
1.是否有持续性、经常性家庭暴力的：
2.是否有吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的：
（3）可能影响抚育的网瘾、烟瘾、个人卫生差等不良习惯（-2-0分）
30
信用状况
（1）无（1分）
2.是否有不良征信记录：
（2）有（0分）
九、共同生活家庭成员状况（10分）
31
是否支持收养孩子：
（1）都支持，且了解收养后涉及自己的法律权利义务关系（1-2分）
（2）都支持，但不了解收养后涉及自己的法律权利义务关系（0分）
（3）不支持（报告收养登记机关）
32
健康状况（2分）
身体、心理、智力健康状况：
（1）健康（2分）
（2）虽患病但能完全自理（1分）
（3）患重病、失能、半失能，有专人照料（0分）
（4）需收养申请人长期照料（0分）
（5）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病（报告收养登记机关）
医院体检报告调查核实
33
品德品行（6分）
1.是否有买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的：
2.是否有参加非法组织、邪教组织、故意犯罪行为的：
3.是否有持续性、经常性家庭暴力、吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的：
十、亲邻关系
34
主要近亲属（2分）
1.相处融洽，了解收养形成的法律关系、能支持、帮助收养人提供育儿帮助、临时照护等方面（1-2分）
2.已成年且未共同生活的子女持反对态度的，收养申请人协调处置情况（0分）
35
（1分）
1.友善、相处和睦（1分）
2.基本无往来、关系一般或有较多纠纷、矛盾（0分）
十一、社区环境（5分）
36
居住村（居）环境（5分）
周边环境配套完善，治安环境良好，具有较为成熟的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等：
1.较好，环境宜居、安全，有完善的适宜未成年人成长的公共活动场所（3-5分）
2.一般，无噪音、空气污染危害，有较便利的户外活动场所（1-2分）
3.环境较差，配套不完善，户外活动场所受限或环境噪音大、空气污染大，户外活动场所对未成年人存在一定危险（交通、危房、沟渠、水域等）（0分）
十二、加分项
37
2.与被收养人初见有良好默契和互动，言语交流顺畅、有共同饮食及生活习惯，加1-3分；
3.收养申请人双方或一方有适合被收养人成长所需的抚养、教育、心理等专业知识、资质的，加3-5分；
4.以下三类家庭：失独家庭，因公或见义勇为导致不孕不育家庭，现/退役军人家庭因常年异地服役未孕育家庭，加5分；
5.子女为烈士、因公牺牲家庭，加10分。
得分情况
（总分110分，加分项33分）
分值：XXX分（加分XX分）匹配组内排序：
评估工作人员签名
说明：
1.所有评分项目中，凡是以个人为单位评分，除有说明外，如收养申请人为夫妻双方的，以两人得分的平均值为此项得分；单人收养的，以本人得分计算。
2.“共同生活家庭成员状况”，如无其他共同居住生活家庭成员，自然得分。
3.收养评估机构（单位）在评估时，不能仅依据交谈获得表面回答作为评分依据，应更侧重书面材料和走访调查及专业知识综合分析。
4.评估指标共设十一类36项，总分值110分（另附5项加分项），评估分值达到66分为合格，不满66分为不合格。
5.《收养能力评分表》有效期6个月，期间家庭状况有重大变故的，需重新评估。
6.《收养能力评分表》只运用于当前收养登记前的评估，不作他用。
附件10
收养能力评估结果告知书
、：
你（们）于年月至年月参加我局组织的收养能力评估，收养能力评定分数为，现予以告知。
注：
1.收养能力评估总分值110分（另附5项加分项），66分以上的为收养能力评估合格；
2.本通知一式两份，收养申请人一份，收养登记机关存档一份。
附件11
融合期间委托生活照料协议
甲方（送养人）：（男），身份证号码
（女），身份证号码
（或者送养机构）
乙方（收养申请人）：（男），身份证号码
丙方（被收养人）：（），身份证号码
为促使收养申请人与被收养人相互融合，甲方在收养登记前将其养育的（姓名），（性别），年月日（出生日期），委托乙方在融合期间照料其生活。融合期为年月日时至年月日时止。经双方协商，协议如下：
二、融合期间，乙方要精心照料好丙方的饮食起居等日常生活，确保其人身安全，防止其走失或受到人身意外伤害等重大安全事故。如遇丙方走失、受到意外伤害、突发疾病或其他重大情况时，要立即通知甲方，与甲方一同处理解决。
三、融合期间，乙方收养意愿发生改变，或乙方与丙方确实难以融合的，乙方应及时与甲方协商解除委托生活照料协议，并将丙方交还甲方。
四、融合期间，乙方必须接受并配合对其开展融合期情况调查评估。
五、融合期间，丙方生活照料费用由乙方承担。
六、融合期间，甲方送养意愿发生改变，或有表达意愿能力的丙方拒绝乙方照料，或乙方照料不周、对丙方可能产生不利后果，甲方或收养登记机关、未成年人救助保护机构可要求乙方将丙方及时交还甲方。
七、融合期间，因乙方过失或故意导致丙方受到伤害或死亡的，乙方依法承担法律责任。
八、本协议一式三份，协议双方各执一份，收养登记机关存档一份。
甲方签名（单位加盖章）：
乙方（男）签名：
（女）签名：
附件12
融合情况调查报告
收养申请人
工作单位及职务
被收养人姓名
性别
融合期
年月日时至年月日时止
生活
情况
居住
生活照料情况
被收养人融合情况
对新家庭生活适应情况
共同生活家庭成员与被收养人相处情况
收养申请人自述及收养意愿
融合情况
注：第三方机构开展融合调查的，评估机构负责人签名（盖章）处由第三方机构法定代表人签名及加盖机构公章。
附件13
收养后回访协议书
甲方（评估小组或第三方评估机构）：
乙方：（收养人）：（男），身份证号码
为保证乙方收养（被收养人姓名），（性别），（身份证号码）后，能够为其提供良好的生活和受教育条件，永远不遗弃、不虐待被收养人。乙方自愿接受甲方进行收养后回访，配合甲方了解被收养人生活、受教育和与乙方共同生活情况。
乙方（男）签名：（女）签名：
附件14
收养后回访报告
联系手机
收养关系成立
日期
家庭主要成员
收养人婚姻关系
收养人家庭
被收养人与收养人相处情况
被收养人与家庭其他成员相处情况
对被收养人的养育照顾情况
对被收养人有无虐待、遗弃或暴力行为
养子女的评估内容
身体健康状况
受教育
8周岁以上儿童的意见
其他需要说明的
回访意见
回访结论
注：第三方评估机构开展收养后回访的，“评估机构负责人签名”处由评估机构法定代表人签名，“评估机构盖章”处加盖评估机构公章。