乳山市城南社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作的实施方案
一、指导思想
根据省、市深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，以维护人民群众健康为中心，以建立签约服务内在激励与外部支撑机制为重点，以基层医疗卫生机构为平台、医疗联合体为支撑，加快推进和完善家庭医生签约服务，增强居民主动签约意愿，调动家庭医生签约服务积极性，不断优化签约服务内涵，提升签约服务效果，稳步扩大签约服务覆盖面。通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进基层首诊和分级诊疗制度的建立，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，不断提高城乡居民健康水平。
二、目标任务
2024年底前，全人群签约服务率63%，60周岁以上老年人签约率70%，建档立卡贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务覆盖率达到100%，签约居民满意度达到80%以上。进一步完善签约服务机制，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，家庭医生作为居民健康和医保经费的双重守门人的格局基本形成。
三、明确签约服务主体
（一）家庭医生作为签约服务第一责任人。现阶段家庭医师主要由基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点的全科医师）、具备能力的镇街卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。其中城市以在基层医疗卫生机构注册的全科医师为主，农村以全科(助理)医师或具备签约服务能力的镇卫生院执业（助理）医师、乡村医生为主。对无乡村医生执业或者乡村医生不具备签约服务能力的行政村，由所在镇卫生院负责调配家庭医生。随着全科医生队伍建设，家庭医生逐步过渡到主要由全科医生承担。
（二）实行家庭医生团队服务。签约服务原则上采取团队服务形式，实行“3+X”的团队服务模式。3指家庭医生、护士、公共卫生医生，“X”包括二级医院以上医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家以及机构内其他卫计或者后勤人员、社区网格化管理中的网格长、协管员及企业联络员、若干热心健康保健方面的医务人员、楼长和其他社区志愿者。家庭医生、公共卫生医师与护士共同组成家庭医生一级团队，为签约的健康居民、病情稳定的患者提供基础和个性化签约服务。二级以上医院临床医师和中医类别医师，可与家庭医生一级团队组合，成立专全结合的二级、三级团队，分别为疾病复杂的患者和重点人群、居民个性化需求较高的签约居民提供个性化签约服务。
(三)合理划分责任区域。各基层医疗卫生机构要合理确定家庭医生团队服务区域和人群范围，应积极组织符合条件的医务人员加入家庭医生服务团队，明确工作流程、职责分工和分配机制，确保签约服务质量。原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过3000人。
四、规范和优化签约服务内容
（一）签约服务对象。签约服务对象为辖区内常住居民，其中优先覆盖65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人及慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困人口、计划生育特殊家庭等重点人群。现阶段要以高血压、糖尿病、脑卒中康复期、冠心病康复期、恶性肿瘤康复期等诊断明确、病情稳定、适宜在基层医疗卫生机构接受治疗、护理、康复和健康管理服务的慢性病患者及其他有签约服务需求的居民为主。基层医疗卫生机构对辖区签约服务重点人群进行摸底造册，按照充分告知、自愿签约原则，组织集中签约或诊间签约。已参加城市家庭医生签约服务和乡村医生签约服务的居民，可优先签约。
（二）签约服务形式。家庭医生以签约服务包形式向签约居民提供按人群分类设定不同类型的签约服务包，每类人群设定基础服务包和个性化签约服务包，基础服务包主要包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。个性化签约服务包在基础服务包的基础上增加个性化健康服务内容，城南社区将根据基层医疗卫生机构服务能力的提升适时增加服务包的类型和内容。
（三）签约服务期限。按照自愿签约原则，每位居民同期内只能选择1家基层卫生医疗机构的1个家庭医生团队，共同生活的家庭成员多人同时签约时，应尽量选择同一家庭医生一级团队。鼓励组合式签约，对已组建医疗联合体的基层医疗卫生机构，可开展与二级医院及三级医院之间的“1+1”或“1+1+1”的机构组合签约服务模式，签约居民在机构组合之内根据需求自行选择机构就医，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应通过家庭医生转诊。基层医疗卫生机构要密切与上级医院的衔接配合，为签约居民提供更为丰富的优质服务内容和双向转诊绿色通道，为家庭医生提供有效保障，吸引居民签约，保障家庭医生工作需要。签约服务有效期为1年，服务起止时限原则上按自然年度计算。期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。
（四）签约服务内容。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生服务和个性化健康服务，各项服务内容以服务包形式提供给签约居民。服务包向所有居民有偿提供；
五、建立签约服务收付费机制
家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用并履行告知义务。鼓励加大财政投入力度，以家庭医生签约服务补贴等形式推进和完善家庭医生签约服务工作。基本医疗和个性化健康管理服务部分，符合医疗保险政策规定范围的，医疗保险按政策规定报销；报销后居民自付部分和不符合医疗保险政策规定服务项目，按略低于原自付累计总价的原则核定价格，签约时一次性预缴或在接受服务时按签约协议金额及时缴纳。健康管理依从性高、连续签约或者长期签约的居民，给予优惠。
六、完善基本医保支付政策
推进医保门诊慢性病政策在基层医疗卫生机构的利用，将开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构全部纳入医保门诊慢性病定点机构范畴。推动医联体内医保总额付费试点，实行医疗费用总额控制和弹性结算办法，完善结余留用、超支分担的激励约束机制，可探索长期护理保险等政策与家庭医生签约服务逐步衔接。充分发挥医保支付的引导作用，对紧密型医联体内连续住院的签约转诊住院患者只计算首次起付线。适当提高门诊统筹最高支付限额，引导居民到基层就诊，发挥医疗保险对医疗费用的调控引导和监督制约作用。
七、完善基层用药政策和服务价格
调整完善基层医疗卫生机构药品配备使用政策。
1.延长处方。对诊断明确、病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者，在家庭医生处就诊可酌情延长单次配药量，吸引慢性病患者首选家庭医生就诊，处方药量最多可一次开具2个月药量。
2.延伸处方。对于下转病人，可延用上级医疗机构医嘱中的非基本药物，基层医疗卫生机构非基本药物应优先保障签约居民慢性病治疗的常用药。
3.推广实施免费提供慢性病基本药物政策。推广实施由财政专项资金等支持的免费提供慢性病基本药物政策。
4.合理调整基层医疗卫生机构收费价格标准。及时增补和调整基层医疗卫生机构出诊、巡诊、家庭病床、家庭护理、健康管理、远程监测等服务的价格、收费方法和报销政策。
八、健全考核激励机制
九、强化技术支撑和指导
（二）发挥信息支持作用。加快区域卫生健康信息平台建设，完善基层卫生计生综合信息系统，实现家庭医生签约服务日常运行、数据统计、质量监测和绩效考核等功能，通过移动互联网、移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为在线签约、健康管理、咨询交流、预约诊疗、健康档案查询、诊疗报告、患者反馈、非基本药品配送和健康信息收集等服务提供便利。
乳山市城南社区卫生服务中心
2024年3月1日
附件：
1、乳山市家庭医生签约服务服务包清单
2、乳山市家庭医生签约服务工作市级专家库成员名单
3、乳山市家庭医生签约服务工作签约协议模板
附件1：乳山市家庭医生签约服务服务包清单
10元
附件2：乳山市家庭医生签约服务工作市级专家库成员名单
附件3：乳山市家庭医生签约服务工作签约协议书
甲方（家庭医生团队）：
团队主要人员
姓名
职称
团队长
家庭（全科）医生
护士
公共卫生人员
其他
乙方（居民）：
社保(医保)号
性别
年龄
手机
住址
选择签约基础包类型
选择个性包类型
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
甲乙双方共同确定社区卫生服务中心（卫生院）
团队为乙方的家庭医生服务团队。
一、甲方职责：
1.为乙方以及家庭成员建立和完善居民健康档案、定期复核更新。
2.根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务项目。
4.由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并制定个性化健康管理方案。
5.提供基本医疗、基本公共卫生、社区康复与护理等服务，为有需求的就诊签约居民提供优先中、西医诊疗服务。
6.如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，为签约居民通过绿色转诊通道优先转诊、预约至上级医疗机构。
8.甲方按照服务包的内容为乙方提供服务，如有特殊情况，不能提供时，应积极协调其他家庭医生承担。
9.根据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床、上门服务。
二、乙方职责
应遵守签约协议，按照约定规则，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理。有服务需求时原则上应先到家庭医生就诊。
1.乙方以及家庭成员应主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变动情况如实、及时的告知家庭医生。保证信息资料的真实合法性。
4.乙方隐瞒病史或者提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗服务等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。
5.乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方反馈，提出更换家庭医生。
三、保密条款：
四、服务收费
1.乙方根据本人实际情况，选择服务包，并一次性缴纳服务费用元。
五、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。
六、本协议期限为一年，自年月日至年月日在签约期满后，如签约乙方不提出变更或解约申请，应主动联系签约医生续约。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与家庭医生签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。
备注：
1、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签约后生效。
2、本协议解释权归甲方所有。
甲方团队长签字：乙方签字：
（单位盖章）
日期：日期:
二、城南社区卫生服务中心家庭医生签约团队信息表:
三、服务区域：11个居委会：东里居委会、河滨居委会、幸福居委会、利群居委会、腾达居委会、阳光居委会、怡园居委会、东城居委会、府前居委会、龙山居委会、富大居委会。19个行政村：东里村、夏东村、夏北村、夏南村、夏西村、黄埠崖村、石村、仇家洼村、黄依台村、金晴岭村、北江村、南江村、洼九埠村、桥东庄村、曹城村、草埠村、官地村、东耿家村、腾甲庄村。