甲方(遗赠人):×××(写明姓名、住址)
乙方(受赠人):×××(写明姓名、住址)
甲乙双方就遗赠扶养事宜达成协议如下:
(一)甲方所有的×××(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为:(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
(二)乙方应于每月十日前给付甲方生活费××元，医疗补助费××元(可以约定其他费用)。
(三)乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
(四)甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
(五)乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
(六)本协议自××日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方:×××(签字、盖章)
乙方:×××(签字、盖章)
x年x月x日
说明
1.什么是遗赠扶养协议？
遗赠扶养协议是指受扶养人（即遗赠人）与扶养人签订的关于扶养人承担受扶养人生养死葬的义务，受扶养人将自己的财产于死后赠与扶养人的协议。
遗赠扶养协议是在我国农村“五保”制度（“五保户”包括保吃、保穿、保住、保医、保葬）的基础上形成和发展起来的，目的是为了解决无法定扶养人或法定扶养人无扶养能力的人的生活保障问题，是我国法律规定的有自己特色的遗产转移方式，也是民间实践经验的总结和肯定，是我国继承法立法的一个重大突破和有益探索。
2.《民法典》带来的新变化
《中华人民共和国民法典》第1158条规定：“自然人可以与继承人以外的组织或者个人签订遗赠扶养协议。按照协议，该组织或者个人承担该自然人生养死葬的义务，享有受遗赠的权利。”
根据签订主体的不同，可以将遗赠扶养协议分为两种，一种是自然人和继承人以外的组织签订的协议；另一种是自然人和继承人以外的个人签订的遗赠扶养协议，这纯粹是自然人之间的协议。
值得注意的是，《中华人民共和国民法典》在《中华人民共和国继承法》的基础上扩大了扶养人的范围，不再局限于“集体所有制组织”，包括社会养老机构、民间救助机构等在内的组织均可。该项规定补益了过去制度设计的不足，有效填充了立法欠缺，有助于增加遗赠扶养协议的主体，调动社会养老机构、民间救助机构的积极性，满足养老形式多样化的需求，从而推进我国养老事业的发展，不断提升老人等弱势群体的生存质量与人格尊严。
3.签订遗赠扶养协议的注意事项
1
遗赠人必须是具有完全民事行为能力、有一定的可遗赠的财产并需要他人扶养的自然人。
2
扶养人必须是遗赠人法定继承人以外的个人或组织，并具有完全民事行为能力、能履行扶养义务。
3
遗赠扶养协议为双方法律行为，须有双方的意思表示一致才能成立。
4
遗赠扶养协议为诺成法律行为，自双方意思表示达成一致时起即发生效力。
5
为避免履行过程中发生不必要的争议，遗赠扶养协议一般应采用书面形式。
6
遗赠扶养协议为双务有偿法律行为，扶养人需对遗赠人承担生养死葬的义务，遗赠人也有将自己的财产遗赠给扶养人的义务。
7
遗赠扶养协议具有效力优先性，遗赠扶养协议与遗赠、遗嘱继承并存时，则应当优先执行遗赠扶养协议。