母亲：现年岁，每月领取养老金元，现与老三一家生活在一起。母亲在老家拥有自己的宅基地平米，乱石墙瓦木结构楼房间，生产生活用田土亩；有存款元。
二、赡养人，老大：，老二：，老三:，老四：。不分男女都有赡养被赡养人的责任，都有履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务和能力。
三、赡养协议
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，确保被赡养人幸福快乐，经各方协商一致，签订如下协议。
第一条：赡养人的责任
2、在被赡养人选择和其中一位赡养人共同生活期间。
共同生活的赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，照看好老人的寒冷，尊重老人意愿，让老人心情愉快。赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。其他赡养人要定期
3、在被赡养人需要赡养人生活照料与护理的，赡养人都有照料和护理的义务，并折算为四份管理费和护理费，轮流（3个月）赡养或者选择其中一个赡养人护理。若为后者，与被赡养人共同生活的一方那份管理费和护理费折算为出力，其他赡养人按自己应承担的支付现金（不低于老人独居总费用扣除养老金部分）。
4、被赡养人的房产权、房屋租赁权、居住权和其他财产受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让或者任意支配。
6、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦
的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
7、被赡养人的赡养费用包括生活费、管理费和护理费。其中，被赡养人生活能自理的时期，只包含生活费和固定每月300元管理费，需要照料和护理时期，另行重新计算管理费和护理费，但不得超过当地养老院需要护理老人的中上标准总额，扣除赡养人的养老金后按平均分摊。
9、鼓励赡养人根据自己经济状况和能力大小，在本协议之外关心支持老人提升生活质量、改善生活条件。
第二条赡养人的主要权利
3、被赡养人要平等对待赡养人家庭成员及其子女，给予同样的关心和爱护，不偏心、不嫉妒，不谈论子女是非、不评价子女家庭好坏，让其有一个和睦的家庭社会环境。
4、被赡养人不应承担日常生活中亲戚朋友之间的请客送礼等费用，更不得将自己的养老金或存款等累积的资金，
用于支付个别赡养人的人际交往支出。
第三条赡养的方式、周期
2、被赡养人习惯和某一赡养人共同生活的，除大病（看病时，新农合扣除后，费用超过500元的）医疗费用由所有赡养人共同分摊外，老人每月的生活照料、生活费用和管理费用（标准参照当地养老机构中上标准执行），扣除自己的养老金后，由其余赡养人平均负担。
4、同被赡养人不在一起的赡养人（含独居情况），赡养人要定期看望老人，关心老人身体健康，帮助共同生活赡养人的现实经济困难（每人每年固定支付500元以上的现金，或者等值以上的衣服、电器、工具等有用物品），其他看望礼品由赡养人自行决定。
第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。
2、赡养人应以现金方式，每半年一次（费用缴清后协议有效）集中支付后面6个月的赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。
第四条违约责任
赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。因赡养人不履行本协议而产生
的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
本协议共5页，一式5份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。
被赡养人，母亲：
赡养人，老大：，老二：，老三：，老四：
协议签订地点：
篇二：赡养老人协议书范本
/tiwen.htm云法律拥有万名专业律师35分钟快速解决您的法律问题
赡养老人协议书范本
为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：
一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动;不得岐视、侮辱和虐待老年人。
四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻拦老年人参加正当的社会活动;不得限制老年人的人身自由。
五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。