申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）
被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）
申请人：（签名或盖章）
被申请人：（签名或盖章）
调解委员会主任：（签名）
调解员：（签名）
本件与原件核对无异×××年××月××日
（调解委印）
书记员：（签名）
甲方：______法定监护人：______
乙方：______法定监护人：______
（一）甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币XX元，此赔偿款直接由公司从甲方监护人工资中扣除支付给乙方。
（二）上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
（三）甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
（四）甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
（五）本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
（六）本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
（七）乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
（八）本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：________（签字）乙方：________（签字）见证人：________
调解协议书可以载明下列事项：
（一）当事人的基本情况;
（二）纠纷的主要事实、争议事项以及各方当事人的责任;
（三）当事人达成调解协议的内容，履行的方式、期限。
调解协议书自各方当事人签名、盖章或者按指印，人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章之日起生效。调解协议书由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。
（1）依法原则。它是指人民调解委员会在开展调解工作时，必须依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会公德进行调解。
（3）尊重当事人诉讼权利的原则。它是指人民调解委员会对矛盾纠纷的调解不是起诉的必经程序，不得因未经调解委员会调解或调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。