为更好地落实深圳市卫计委“三名工程”项目，培养医疗骨干，提升全市医疗机构整体医疗服务能力，深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心组织了全市专科医生赴国外研修选拔考试。在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(HGF)的组织协调下，通过层层选拔，我有幸参加了“第七期专科医生赴意大利萨萨里大学研修项目”。2017年6月21日，我与其他39位来自全国各大医院的医疗同行一起来到意大利撒丁大区的萨萨里大学附属医院，开始了为期三个月的海外研修学习和生活。
出行前学员佩戴胸章
一、意大利医疗体系
（一）意大利医疗体系组成
意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异、疾病谱及其他因素来分配拨付医疗经费，如有缺口，各个大区政府自行补助。各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式，但国家会制定一个国民基本医疗标准（LEA），且必须由全国选民表决通过，各大区必须按照LEA标准完成居民基本医疗保障。
LEA是强制性的基本保障范围。各大区可以结合自身的经济运作情况对LEA进行补充增加，但不允许删减。运作好的大区，经济上有余力，就有条件扩大LEA的范围，把其他大区无法纳入保障范围的诊疗项目，如牙科某些诊疗项目纳入到本大区的保障范围之内，这样，不但使本大区的民众享受更完善的保障，也增加了本大区医疗机构的吸引力，可以吸引其他大区的居民来到本大区诊疗，从而可以从其他大区的经济拨款中分一杯羹。
由于实行的是住院全免、门诊只付挂号费的免费医疗制度，而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着激烈竞争，如果服务质量好，医疗技术高，来就诊的病人就多，就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院进一步发展。
（二）医疗付费制度
医院也提供门诊服务。门诊病人的付费（指地方医疗局支付给医院的费用），不同于住院病人，不是基于DRG码的“打包付费”，而是根据各地区付费系统的具体情况而定的“项目收费”模式。
通常大学医院所获得的拨款占地方医疗局获得国家拨款的四成左右。其他六成用于本地区疾病预防及地方医疗服务，如家庭医生、康复、老年人护理、公共卫生管理等方面。
意大利国家有严格的问责机制。如果地方医疗局或大学医院院长做不到收支平衡，则会被严格问责。如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务资格而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争，促进了各大区的医疗发展。
(三)意大利的医疗体系架构及分级诊疗模式
通常情况下，每位全科医生签约管理不超过150人，儿科医生不超过100人。全科医生必须清楚掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等，同时还要负责对管理人群进行健康教育、疾病预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等。在意大利，居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。
全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩，每一个居民可以自由选择登记一名全科医生。意大利居民患病后，由家庭医生负责首诊，如果因为患者病情需要，需要到医院进行检查或进一步治疗，家庭医生会开具处方，由患者自由决定选择哪家医院进行治疗或检查，家庭医生会全程跟踪患者的就医过程，根据实际情况还可负责协助患者与专科医生沟通。这促使各大学医院与各地方医疗局附属的医院必须不断改进医疗质量，提高患者的就医体验，以吸引更多患者，从而维持收支平衡。在家庭医生之间也存在着竞争，家庭医生的收入依据所管辖的患者数量及患者满意度，由地方医疗局付费。家庭医生服务好、技术水平高，则与其签约的病人就多。
医院等级并不代表医疗水平的高低，部分常规诊疗可能在地方医院具有更好的诊治条件和就医流程。各级医疗机构之间既有竞争，又有合作，各地方医疗局以及大区医疗局对各级医疗机构既有监管，又有统筹安排，维持着整个国家医疗的高效运转。政府拨款到各地方医疗局，地方医疗局向社区医院、地区医院（ASL）、大学医院（AOU）购买相应的医疗服务，三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务，地区医疗机构之间维持在平衡状态。
(四)意大利急诊医疗体系
意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是118急救指挥中心的分级调度。急救调度中心依据病情的轻重缓急，经过初步判断后由系统做出重要的标注，并根据标注调用不同急救站的不同类型的车辆。该急救系统由大区急救中心、省急救中心和地方急救站组成，并与各级医院一级急诊和二级急诊及院内治疗形成互联互通的急救网络系统。
急诊一般按照患者病情的严重程度进行预检分诊。意大利政府对急诊的要求非常严格，不允许病人随意去医疗机构看急诊。一般疾病如进入急诊，无优先权，还需交付35欧元挂号费。患者即使到医院去看急诊，也要视病情而定，急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治，由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征，结合软件系统区分相应级别。红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置，蓝、绿、白需要付钱，且越向后越需要等待，此措施可大大减少“非急或假急诊”患者，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道通畅。患者送人急诊室后，在未查明病情以前，家属只能在诊室门口等，整个抢救室安静有序，给医务人员创造了良好的诊治环境。
Tonito教授讲解意大利居民医保卡使用方法
118急救调度中心
118急救调度中心接线员的工作电脑，病人信息完整、实时、可追踪。
二、意大利医学教育体系
三、萨萨里大学附属医院
萨萨里大学是意大利查理五世王朝的官员AlessioFontana将遗产捐献给市政府所建的一所公立学校，始建于1558年，迄今已有450余年建校历史，曾培养过众多杰出人才，其中包括意大利著名生理学家LuigiRolando、诺贝尔医学奖获得者DanielBovet，以及意大利首位女性医学博士AdelasiaCocco。还包括两位前意大利总统AntonioSegni和FrancescoCossiga等。学校目前设立各类三年制学士课程，硕士课程，进修课程及博士课程，下设13个学院,40个学科中心，16个研究中心，22个图书馆，多座语言中心、健身中心、食堂、宿舍等。校内研究支持中心基础设施富足，为医学专业的学生还提供了多种实验的选择。在职教师700人，客座教授100余人，另有40余名工作人员服务于各学院或研究中心。目前在校生共18000余名，其中600余名在欧洲其他大学学习或机构培训。
萨萨里大学附属医院集医疗、保健、教学、科研为一体，设置床位575张，是撒丁岛北部最著名的医疗中心，致力于开发一套“疾病预防-诊断-治疗-康复”的高效的全生命周期照护系统，以有效性、适宜性和高效性为原则，努力提升医院的医疗服务质量，运用先进的医疗技术，满足患者的健康需求。2015年与毗邻的市立医院合并后，床位达1000余张。设置三大学科：外科、妇儿科和内科，亚专业分科多达35门。
萨萨里大学附属医院一瞥
(一)院内急诊布局
通往病区也设置了急诊绿色通道，只允许救护车通行。通道直达住院部二楼，负责住院病人的急救和转诊以及需紧急手术的急诊病人的转运和急诊手术实施。
急诊出口
急诊科配枪警察24小时警戒
往病区直接转运拟急诊手术抢救病人的救护车
（二）手术系统
因医院被一条马路隔为两个病区，因此手术室也一分为二。以其中一个手术室为例，介绍一下医院手术室布局。手术室设在地下一层，与消毒供应室及仓库同层。共有8个手术间，10个复苏室床位。各手术室安排的专科手术相对固定，手术室护士、麻醉师也按专科进行分组，与专科医师组成手术团队。
手术室布局有几个特点：
1、方正、简约。各功能区分区明了。
2、流程优化。将麻醉准备室、手术间、医生工作站、外科洗手池、器械清洗间形成一个相对独立的手术运作空间。
3、注重消防安全。共设置了6个消防应急出口，直通明了，不拐弯抹角。
4、所有的无影灯都兼有同步录播功能，有助于低年资医师的带教和培养。
5、注重人文关怀。专门为儿童病人设计了一个手术准备室，摆放各种玩具。儿童、老年病人允许一位家属陪同进入手术室直至手术开始。
6、注重医护人员劳逸结合。设置了休息室，摆放沙发、躺椅、简易的健身（拉伸）器械；摆放自助售卖机售卖饮料、咖啡等。每间手术室摆放一台录音机，可播放轻音乐，缓解医师术中紧张。
（三）人文关怀
医院重视志愿者服务。每年定期培训社会志愿者并将志愿者纳入病人的医疗照护中。医院设有一个小教堂，并由教会组织派送神父到医院协助满足患者及家属的宗教信仰需求。
设在医院内的小教堂
小教堂内祷告设施一应俱全
（四）丰富的课外学习资源
萨萨里大学医学院的图书馆就在医院附近。图书馆对医院医生、实习医师及国际交流生均免费开放。近1/3的图书为英文，为我们提供了极大的便利。图书馆收藏了各专业的经典著作如DiseaseofBreast，AtlasofPlasticSurgery,TextbookofSurgery,PathologyofSurgery等等。我们每人有一个账号登陆电子图书馆，尽享各类电子医学图书和文献。
图书馆一角
(五)专科学习
1、临床实践
科室MDT理念深厚，每周一下午乳腺外科召集整形外科、影像医学科、病理科、肿瘤内科、放疗科、心理科等学科对每一个新收乳腺癌病例进行MDT讨论，制定一整套的综合治疗方案。
萨萨里大学附属医院门口留影
与导师Prof.Campus在手术间隙合影
乳腺癌MDT讨论
MDT讨论观摩后与乳腺外科Prof.Fancellu教授等合影
2、教学观摩
据内科学Ganau教授介绍，萨萨里大学医学院及大学医院教学理念先进，注重临床实践教学和虚拟情景医学与模拟器械训练。尤其是低年资专科医生培训非常严谨、认真，各种模拟器械如胸腔镜手术、腹腔镜手术、腔镜甲状腺手术以及模拟显微血管吻合平台等等，为专科医生的培养提供了很好的专科临床前实践平台。
临床基本技能操作和专科医生模拟培训器械
萨萨里大学医院腔镜训练中心
3、科研实验室观摩
萨萨里大学校长MassimoCarpinelli教授签发的学术交流证书
四、致谢
获颁研修结业证书
全体学员研修结业后合影
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