3.医保服务站:大连部分银行网点及医药机构工作站、街道社区村镇等
7.医保直接结算和医保码服务范围:①全国境内地区(国外及港澳台除外)联网医疗机构或药房。②大连全部定点医药机构均支持。③异地就医备案后支持就医地和大连市就医直接结算。
二、异地就医使用医保码或社保卡直接结算报销
(一)异地门诊联网定点医疗机构
1.直接在各地联网门诊(包括药房)使用职工个人账户。
2.省内高值药品、门诊慢特病可互认登记并直接结算。
3.已进行门诊慢特病登记的透析、移植后抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、恶性肿瘤(内分泌治疗)、恶性肿瘤(镇痛治疗)可直接结算。
4.异地安置可使用门诊统筹直接结算。
(二)临时外出备案
1.适用范围:大连市参保人员转外就医。普通门急诊费用不予报销。
3.变更或取消:完成异地结算可随时更换就医地重新备案。
(三)异地安置(长居、工作)备案
1.适用范围:大连市医保参保人员长期境内异地居住(工作)。①退休人员。②大连户籍的个体及城乡居民(学生除外)。③单位在职职工派驻异地工作半年以上的。④自主择业军转人员。
2.备案材料:①本人异地居住证明(异地户口簿或房产证或居/暂住证及其受理凭证等),承诺备案的6个月内补齐。或提供子女或配偶的异地户口簿或房产证及亲属关系证明。②单位外派的提供异地工作证明(劳动合同和外派证明)。③大连户籍的学龄前儿童可提供监护人(父母之一)异地社保缴费证明或异地户籍/异地房产证和出生医学证明。
4.变更或取消:备案生效半年后可申请。
5.临时到其他城市就医:自动备案。
(四)有关问题
1.须知:①提前激活社保卡或医保码。②异地直接结算标准按就医地目录和大连市政策。
三、全额现金垫付医疗费审核报销
(一)审核材料:1.全额付款收据及明细原件(治疗后一年内、无任何报销)。2.门诊病历或住院病案复印件(恶性肿瘤放化疗须提供放疗计划或化疗方案)。3.身份证和银行Ⅰ类储蓄卡复印件。4.癌症化疗异地结算单、收据原件及出院小结(补充报销年度异地首次化疗后起付标准差额部分)。
(四)报销后材料:存档作为基金支付的审计凭证,不退回、不查询。
四、参加异地医疗保险、居住在大连市的人员
(一)参保地备案:激活本人社保卡或医保码→在参保地医保服务平台(或国家医保服务平台)异地就医备案。
(二)就医流程:备案生效后在大连市各联网定点医药机构就医结算。
五、常见问题解答
1.门诊慢特病异地联网结算待遇
(1)参保职工
序号
病种
起付标准
保内支付比例
年度支付限额
1
恶性肿瘤门诊放化疗
/
85%
统筹基金年度限额
2
恶性肿瘤内分泌治疗
4000元/季度
3
恶性肿瘤镇痛治疗
年度限额26000元
4
尿毒症透析
94%
7300元/月
5
器官移植抗排异治疗
认定第1-3个月合计20000元,第4-6个月合计16500元,自第7月开始按照每3个月合计13500元的标准支付
(2)参保居民
3600元/季度
年度限额22600
80%
认定第1-3个月合计19000元,第4-6个月合计15000元,自第7月开始按照每3个月合计12000元的标准支付
2.大连市职工医保人员异地就医待遇是怎样的?
职工医保
灵活就业
异地安置门诊统筹
异地安置住院
临时外出住院
起付标准(元)
年度限额(元)
支付比例
在职
退休
特殊三级
600
50%
55%
12000
1200
92.5%
1500
75%
其他三级
400
60%
850
三级专科
65%
二级
200
70%
500
88%
1250
78%
一级及以下
300
90%
95%
750
3.大连市居民医保人员异地就医待遇是怎样的?
居民医保(未成年及成年)
医院级别
年度限额
未成年
成年人
未成年+大学生
1000
三甲
350
700
250
150
一级
100
基层
4.高值药品认定及待遇:
5.异地住院报销有哪些注意事项?
答:异地住院联网结算的按照就医地规定。现金垫付报销的按照参保地目录政策:①实名制住院病情真实。②出入院标准、住院治疗及待遇支付均遵循合理原则。③出院带药:符合病种住院治疗的口服药物按医嘱报销15天用量,外用中草药(包)、注射液、针剂和出院后诊疗项目等均不予报销。
6.不予报销的情况:①临时外出备案普通门急诊医疗费用。②非定点医院医疗费用。③院前救护车费用。④医保状态封锁。⑤收据、明细不真实、住院病案身份信息不符、材料不全或未加盖有效印章。⑥违反出入院标准和合理原则。⑦与病案记录和医嘱不符等不合理项目。⑧基本医疗保险规定不予支付的情形和项目(如整形修复、工伤、第三方责任、辅助生殖、违法违规等)。⑨非全额付款收据(已由其他补助支付的)。
7.出国以及到港、澳、台地区发生的医疗费用可以报销吗?
答:不予支付。
8.灵活就业人员欠费后,在异地住院可以办理申报并享受医保待遇吗?
答:灵活就业人员中断医保缴费暂停统筹期间,不能享受医保待遇,因此不能办理异地住院申报和住院费报销。
温馨提示:异地就医人员应实名制住院,不得提供虚假收据明细及病案等就医材料。一经查实骗取医保待遇行为,将追究其法律责任,并由行政部门决定予以行政处罚,列入信用“黑名单”,在“信用大连”及“大连市医疗保障局”官方网站公示,公示期3年。