第一章健康风险与健康保险第1章健康风险与健康保险.pptx第2章健康保险合同及基本原则.pptx第3章医疗保险.pptx第4章重大疾病保险.pptx第5章失能收入损失保险.pptx第6章长期护理保险.pptx第7章健康保险市场.pptx第8章健康保险营销.pptx第9章健康保险费率厘定.pptx第10章健康保险核保与理赔.pptx第11章健康保险监管.pptx全套可编辑PPT课件第一节健康风险与健康风险管理第一章健康风险与健康保险一、健康可替换图片（一）健康的定义
健康不是仅指一个人身体有没有出现疾病或虚弱现象，而是指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态。（二）健康的衡量标准
“三个维度”、“十大准则”、“五快三良好”可替换图片（一）健康风险的定义二、健康风险（二）健康风险的要素本书主要从狭义来讲，健康风险仅指人所面临的身体健康或者健全程度的风险，即人的身体机能、组织器官等遭受疾病或意外伤害，导致的医疗费用增加、收入下降或收入中断等损失的不确定性。健康风险因素、健康风险事故、健康风险损失可替换图片（三）健康风险的特征二、健康风险1324原因复杂性频率高发性社会性蔓延性人身伤害性可替换图片二、健康风险（四）健康风险的种类
本书仅从风险引发的后果分类疾病风险
长期健康保险
短期健康保险（二）按照保险期限划分定额给付型津贴给付型（三）按照保险金的给付性质划分123费用补偿型四、健康保险的分类可替换图片四、健康保险的分类
个人健康保险
团体健康保险（四）按照投保方式划分可替换图片健康体健康保险次健体健康保险特殊疾病健康保险（五）按承保条件划分四、健康保险的分类（六）按续保条件划分123不可续保健康保险四、健康保险的分类不可续保健康保险保证续保健康保险可替换图片五、健康保险的作用宏观层面微观层面1.维护社会稳定2.减轻政府财政压力3.完善医疗保障体系1.减轻个人与家庭的压力2.促进企业的健康发展
第三节健康保险的产生与发展第一章健康风险与健康保险一、健康保险的产生可替换图片
现代意义上的健康保险最早起源于19世纪中期英国的意外伤害保险。1847年，美国马萨诸塞州波士顿健康保险公司签发了一份疾病保单，这是世界上第一份健康险保单。
早期的健康保险主要属于个人险。1911年，美国首次开发了针对团体的健康保险。1929年，美国贝勒大学医院为其1500位大学教师预交了团体住院保险费，标志着健康保险作为一个独立险种出现在保险市场中，揭开了健康保险发展的新篇章。二、健康保险的发展123以英国为代表的国家保障型健康保障模式以德国为代表的社会保险型健康保障模式以美国为代表的市场主导型健康保障模式三、我国健康保险的发展1孕育阶段（1949—1979年）（一）我国健康保险的发展历程22345恢复阶段（1980—1994年）初步发展阶段（1995—2003年）专业化发展阶段（2004—2008年）转型快速发展阶段（2009年至今）三、我国健康保险的发展（二）我国健康保险的发展现状
健康保险发展水平不断提高保障能力不断增强我国健康保险规模与产品数量持续增长服务领域上，保险业的资金融通和社会管理等核心功能不断完善人群覆盖面上，保险业的直接参保和间接覆盖人群大幅提升三、我国健康保险的发展可替换图片
我国健康保险行业已取得了快速的发展，但当前健康保险供需矛盾未得到有效解决，仍存在产品单一、市场规模小、风险控制不完善、人才匮乏和监管水平有待提高等问题，阻碍了健康保险的高质量发展。（三）我国健康保险未来发展趋势1324战略合作广泛性市场定位清晰化技术应用高效性盈利空间科学性（三）我国健康保险未来发展趋势三、我国健康保险的发展谢谢观看第二章健康保险合同
及基本原则第一节健康保险合同第二章健康保险合同及基本原则一、健康保险合同的概念及特征可替换图片（一）健康保险合同的概念
健康保险合同是指保险人对被保险人因疾病所支付的医疗或康复费用，对因约定的重大疾病发生后的支出，对因疾病或者意外伤害导致工作能力丧失后的收入减少或中断，对因日常生活能力障碍引发护理需要的支出，对因不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害依照合同约定负有给付保险金义务的保险合同。一、健康保险合同的概念及特征可替换图片23456保险合同承保的风险范围较广泛保险合同一般不指定受益人保险合同中规定责任期限保险合同的保险标的是人的身体健康保险合同具有双重性保险合同中有许多限制性条款1（二）健康保险合同的特征可替换图片（一）补偿性合同和给付性合同二、健康保险合同的类型
费用补偿性保险合同又称“评价保险合同”，是指保险事故发生后，保险人的责任以补偿被保险人的经济损失为限并不得超过保险金额的合同。在补偿性保险合同中，保险事故发生后，由保险人对被保险人的损失进行评价，并在保险合同所规定的保险金额范围内予以补偿。定额给付性保险合同中，保险金额由双方事先约定，在保险事件发生或约定的期限届满时，保险人按合同约定金额给付保险金的合同。可替换图片（二）长期性合同和短期性合同二、健康保险合同的类型
长期性合同是保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。可替换图片（三）个人合同和团体合同二、健康保险合同的类型
个人健康保险合同，指个人作为投保人与保险公司之间签订的，以被保险人个人身体的健康状况为保障对象的合同。团体健康保险合同是以团体作为投保人与保险人之间签订的，由保险人对团体内的全体或大多数成员提供保险保障的保险合同。可替换图片（四）主险合同和附加险合同二、健康保险合同的类型
主险是指可以单独投保的险种。附加险是指不能单独投保，只能是在投保某主险之后才可以投保的险种。主险的生效、失效、复效是独立的，不依赖于附加险；但附加险效力的产生和存续却要以主险效力的存在为前提条件，附加险的效力不能独立存在。主险合同是指承保主险的保险合同；附加险合同是承保附加险的保险合同。可替换图片
健康保险合同由主体、客体和内容3个要素构成。
（一）健康保险合同的主体三、健康保险合同的构成要素当事人合同订立的直接参与者，包括保险人和投保人。关系人与保险合同发生间接关系的人，包括被保险人和受益人。保险合同的辅助人又称中介人，是指在健康保险合同的订立、履行过程中起辅助作用的人，包括保险代理人、保险经纪人和保险公估人。可替换图片（二）健康保险合同的客体三、健康保险合同的构成要素
健康保险合同的客体是人们对其身体健康所具有的保险利益。可替换图片（三）健康保险合同的内容三、健康保险合同的构成要素
2.健康保险合同特有条款（1）观察期条款（2）犹豫期条款（3）免赔额条款（4）比例给付条款（5）给付限额条款（6）体检条款（7）受益人条款可替换图片（一）投保单四、健康保险合同的组成
投保单又称“投保书”“要保书”，是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约。（二）保险条款
保险条款是保险合同双方当事人协商一致确定的有关双方权利和义务的条文，是保险合同的核心内容，是保险人对其所承保的保险标的履行保险责任的依据。可替换图片（三）保险单四、健康保险合同的组成
保险单是保险公司承保后，记载保险金额、保险费数额等合同具体信息的单证。（四）其他
保险合同当事人订立合同及合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立地约定与承诺。否则，受到损害的一方，按民事立法规定可以此为由宣布合同无效，或解除合同，或不履行合同约定的义务或责任，甚至对因此受到的损害还可以要求对方予以赔偿。（一）最大诚信原则的基本理解一、最大诚信原则可替换图片
（二）健康保险合同中最大诚信原则的主要内容如实告知义务
保证义务
1.投保人或被保险人的义务一、最大诚信原则可替换图片
（二）健康保险合同中最大诚信原则的主要内容说明义务
弃权和禁止反言
2.保险人的义务二、保险利益原则可替换图片
保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。（一）保险利益原则的基本理解强调投保时必须有保险利益以健康保险需求和投保人的缴费能力作为确定保险利益价值的依据（二）保险利益原则在健康保险中的应用123存在不同的保险利益认定与判断标准二、保险利益原则三、近因原则可替换图片
近因原则，是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因即近因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。（一）近因原则的基本理解意外伤害致损时的判断疾病和意外伤害并存时的判断（二）近因原则在健康保险应用中的应用123疾病致损时的判断三、近因原则四、损失补偿原则可替换图片
损失补偿原则是指在补偿性保险合同中，保险标的遭受保险责任范围内的损失时，被保险人从保险人处获得的经济补偿金额不能超过其实际损失，即保险人的赔偿只能使被保险人在经济上恢复到受损前的状态，而不能通过赔付获得额外利益。（一）损失补偿原则的基本理解保险人对第三者责任造成的医疗费用或收入损失可以行使代位追偿权重复保险情况下保险人可以按比例分摊医疗费用或收入损失（二）近因原则在健康保险应用中的应用123保险人的赔偿以被保险人的医疗费用或收入损失为限四、损失补偿原则损失补偿原则不适用于具有给付性的疾病保险4谢谢观看第三章医疗保险第一节医疗保险概述第三章医疗保险一、医疗保险的概念可替换图片医疗保险从社会属性上分，可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。
社会医疗保险是指一个国家或地区按照保险设定的原则，为解决居民基本医疗卫生问题而筹集、分配和使用医保基金的制度，它是社会保障制度体系的重要组成部分。一、医疗保险可替换图片
商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险产品，又称医疗费用保险产品，是一种通过商业保险合同约定，对被保险人因疾病或意外事故所致伤害时，接受诊疗期间的医疗费用支出进行报销或补偿的保险产品。1.医疗保险产品的概念可替换图片一、医疗保险产品分类2.医疗保险产品的分类根据承保人的不同分类按照支付方式的不同分类根据承保内容的不同分类67一、医疗保险产品分类3.各类型商业医疗保险特点对比保障责任补充/普通商业医疗险中端医疗保险高端医疗保险地域限制社保缴纳城市中国大陆全境无限制医院限制限定为本人医保卡指定医院，且必须是公立医院普通部二级以上公立医院普通部/医疗国际部/特需部/一般私立医院无限制报销比例/起付线强制设置较高自付比例以及起付线无自付比例/无起付线或极低起付线客户自主选择赔付方式先垫付后报销先垫付后报销（部分保险公司提供垫付功能）
可先刷会员卡看病，无须先垫付药品限制医保目录内药品费、治疗费不受医保目录限制不受医保目录限制可替换图片二、医疗保险产品介绍
医疗保险可以分为小额医疗险和百万医疗险。
小额医疗险，主要指保额不高的医疗险。这类医疗险主要针对小病医疗费提供报销服务，如感冒、发烧等，通常保额在几千到几万不等。
百万医疗险则是能提供百万医疗保额的医疗保险，这类保险由于保额较高，且有起付线，所以主要针对大病医疗费提供报销服务。
第三节医疗保险合同的主要内容第三章医疗保险一、医疗保险合同的概念与特征可替换图片（一）医疗保险合同的概念
医疗保险合同，是指为被保险人提供医疗费用保险保障的保险合同，所保障的医疗费用支出包括诊疗费、检查费、手术费、医药费、护理费、住院费和医院杂费等。一、医疗保险合同的概念与特征（二）医疗保险合同的特征1.承保风险具有综合性2.标的是被保险人的健康利益3.被保险人的资格会受到一定限制一、医疗保险合同的概念与特征1保险利益原则22345最大诚信原则近因原则损失补偿原则代位求偿原则（三）医疗保险合同拟定的原则6重复保险分摊原则二、医疗保险合同的内容（一）主要内容
重大疾病保险
一、重大疾病保险的概念可替换图片
在我国，疾病保险主要是指重大疾病保险。重大疾病保险通常简称“重疾险”，是健康保险的主要内容之一，是指当被保险人在保险期限内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或者实施约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。可替换图片二、重大疾病保险的特征（一）定额给付型（二）保障重大疾病（三）长期性（四）缴费期限长（五）等待期或观察期的规定（六）理赔成本较高（七）社会保险的补充可替换图片（一）重大疾病保险起源于南非三、重大疾病保险的起源与发展
表4.1引入重大疾病保险的国家首次引入重大疾病保险的年份国家和地区1887英国、澳大利亚1888美国1889新加坡、中国香港、马来西亚、泰国1890瑞士1991德国、法国、意大利、中国台湾1992日本1995中国内地可替换图片（二）重大疾病保险在中国的发展三、重大疾病保险的起源与发展初步引入规范发展进一步发展风险管理评估第二节重大疾病保险产品第四章
可替换图片一、重大疾病保险产品分类1324按保费的流向分类按照保障期限分类按保险责任组合的形态分类按产品给付形态分类可替换图片一、重大疾病保险产品分类
定期类
终身类两类（一）按照保障期限分类1324附加给付型独立主险型提前给付型比例给付型一、重大疾病保险产品分类（二）按产品给付形态分类可替换图片一、重大疾病保险产品分类
消费型
返还型（三）按保费的流向分类重症＋轻症组合形态重症＋中症＋轻症组合形态（四）按保险责任组合的形态分类123重症单一形态一、重大疾病保险产品分类可替换图片二、我国重大疾病保险产品介绍（一）国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）（二）光大永明爱多多（尊享版）重大疾病保险1324病种数量的选择保险期间额外责任的选择缴费期间的选择三、重大疾病保险产品的选择第三节重大疾病保险合同
的主要内容第四章
一、重大疾病保险合同的概念与特征可替换图片
重大疾病保险合同是指为一些特定的重大疾病与手术，如心肌梗塞、恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、四肢瘫痪、脊髓疾病、严重烧伤、心脑血管疾病、爆发性肝炎、重要器官移植手术、冠状动脉绕道手术、主动脉手术等所引起的高额医疗费用支出提供保险保障，并采取定额给付方式的保险合同。（一）重大疾病保险合同的概念一、重大疾病保险合同的概念与特征123定额给付性合同性质的特殊性合同条款的特殊性（二）重大疾病保险合同的特征二、重大疾病保险合同的内容1保险责任（一）重大疾病保险合同的一般条款22345除外责任保险期间和保险责任开始保险金额和保险费保险金给付可替换图片二、重大疾病保险合同的内容（二）重大疾病保险合同的特殊条款观察期条款
生存期条款谢谢观看第五章失能收入损失保险第一节失能收入损失保险概述第五章失能收入损失保险一、失能收入损失保险的概念可替换图片
失能收入损失保险是指被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失部分或者全部工作能力而不能获得正常收入或者正常收入减少时，为被保险人的收入损失提供经济补偿的健康保险产品。可替换图片二、失能收入损失保险的特征1324给付期限给付金额免责期间给付方式可替换图片三、失能收入损失保险的发展（一）国外失能收入损失保险的发展（二）我国失能收入损失保险的发展第二节失能收入损失保险产品第五章失能收入损失保险按照承保对象划分按照保险期限划分123按照保障内容划分一、失能收入损失保险产品分类可替换图片工资收入保险失能买断保险重要员工失能收入保险（一）按照保障内容划分一、失能收入损失保险产品分类可替换图片一、失能收入损失保险产品分类
个人保险
——金福利团体失能收入损失保险（二）人保寿险飞行员团体失能收入损失保险（三）国寿安翔飞行员失能收入损失保险（四）新华卓越人生A款失能收入损失保险第三节失能收入损失保险合同的主要内容第五章失能收入损失保险
一、失能收入损失保险合同的概念与特征可替换图片
失能损失保险合同是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险合同。（一）失能收入损失保险合同的概念可替换图片一、失能收入损失保险合同的概念与特征（二）失能收入损失保险合同的特征合同性质的特殊性
合同条款的特殊性可替换图片二、失能收入损失保险合同的内容（一）失能收入损失保险主合同条款1.失能收入损失保险主合同的一般条款2.失能收入损失保险主合同的特殊条款（二）失能收入损失保险附加合同条款1.附加在个人人寿保险计划中的失能收入保险2.附加在企业人寿保险计划中的失能收入损失保险（一）失能收入损失保险主合同条款1保险责任
1.失能收入损失保险主合同的一般条款22345保险责任保险期间保险费和保险金额免责期间给和付期间（一）失能收入损失保险主合同条款1豁免保费条款
1.失能收入损失保险主合同的特殊条款2234部分失能保险金给付加保选择权益通货膨胀条款或生活费用调整给付谢谢观看第六章长期护理保险第一节长期护理保险概述第六章长期护理保险一、长期护理保险的概念可替换图片（一）长期护理
长期护理是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和/或邻居）和/或专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。一、长期护理保险的概念可替换图片（二）长期护理保险
长期护理保险于20世纪70年代起源于美国，是为那些因遭受意外伤害、先天或后天疾病而处于长期失能失智状态，因而需要提供长期护理服务的被保险人补偿或者给付护理服务费用的保险。一、长期护理保险的概念可替换图片长期护理社会保险模式
长期护理商业保险模式长期护理津贴模式长期护理保险的模式主要提供长期护理保障保险价格一般比较高123保障期限长二、长期护理保险的特征给付方式多元化4三、长期护理保险的发展可替换图片（一）国外长期护理保险的发展状况
长期护理保险是20世纪70年代产生于美国的一个新险种，由残疾收入保险发展而来。
此后，长期护理保险进入法、德、英、爱尔兰等欧洲国家和南非地区。三、长期护理保险的发展可替换图片（二）我国长期护理保险的发展状况
2006年国务院发布《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》。
2011年国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划》。
2014年在国务院发布的“新国十条”。
2015年十八届五中全会通过的《“十三五”规划建议》。
2016年人社部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。四、长期护理保险的给付方式可替换图片费用补偿型直接提供长期护理服务定额给付型四、长期护理保险的给付方式可替换图片（一）费用补偿型
费用补偿型长期护理保险是在被保险人满足给付条件的前提下，保险人根据长期护理引发的实际费用进行给付，给付金额以保单所约定的保险金额为限。四、长期护理保险的给付方式可替换图片（二）定额给付型
定额给付型长期护理保险是在被保险人满足给付条件的前提下，保险人按保单约定的固定津贴额进行给付，而被保险人实际发生的护理费用对给付金额不产生影响。四、长期护理保险的给付方式可替换图片（三）直接提供长期护理服务
直接提供长期护理保险服务既不补偿被保险人支出的护理费用，也不给付津贴额，它是在被保险人满足给付条件的前提下，保险人直接向被保险人提供长期护理服务作为保险的给付方式。第二节长期护理保险产品第六章长期护理保险二、我国长期护理保险产品介绍1.个人长期护理保险产品2.团体长期护理保险产品（一）按投保人划分0
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3二、我国长期护理保险产品介绍1.单一责任护理保险产品2.寿险保单附加长期护理保险产品3.失能收入补偿保险产品的扩展4.医疗费用保险产品附约5.有投资性质的长期护理保险产品（二）按保险责任划分0
3二、我国长期护理保险产品介绍1.保额固定型长期护理保险产品2.保额变动型（递增）长期护理保险产品（三）按保额是否变动划分0
3二、我国长期护理保险产品介绍可替换图片（一）健康美好今生护理险
投保年龄：6～55周岁；
保险期限：80周岁；
缴费期间：趸交、3年/5年/10年/20年；
保险责任：残障护理保险金、老年护理保险金、疾病身故保险金、残障护理豁免保险费、健康管理；
给付方式：现金给付；
保险豁免：在交费期间内，保险公司给付首次残障护理保险金后，豁免自被保险人首次鉴定之日起以后各期保险费，合同继续有效。二、我国长期护理保险产品介绍可替换图片（二）健康美好生活个人长期护理保险
保险公司：中国人民健康保险股份有限公司；
投保年龄：年满18周岁～未满60周岁；
保险期限：终身；
缴费期间：一次交清、5年/10年/20年/30年交；
保险责任：护理关爱保险金、长期护理保险金、疾病身故保险金；
给付期限：在合同有效期内且被保险人持续生存，按长期护理月度保险金额每月给付长期护理保险金，最高给付期限360个月；
保险豁免：在给付护理关爱保险金后，豁免以后各期保险费；
通胀条款：保额递增。第三节长期护理保险合同的主要内容第六章长期护理保险一、长期护理保险合同的概念与特征可替换图片（一）长期护理保险合同的概念
长期护理保险合同的双方当事人是投保人和保险人。
长期护理保险合同的关系人是被保险人和受益人。二、长期护理保险合同的内容可替换图片（二）保险责任及责任免除
长期护理保险的保险责任主要是保险人应承担的长期护理保险金，但根据各保险人开发的保险产品不同而内容及表述也有所不同。
在中国保险行业协会推出《人身保险产品条款部分条目示范写法》中，有7种情形被列为保险公司的责任免除事项，除了上述情形，遗传性疾病也常被列入。二、长期护理保险合同的内容可替换图片（三）保险期间
长期护理保险合同中，一般设有犹豫期，通常在10天左右。二、长期护理保险合同的内容可替换图片（四）保险费以及支付办法
长期护理保险的保险费根据投保人与保险人约定的保障内容及被保险人的年龄、性别和风险状况进行确定，投保人应按合同约定向保险人支付保险费。
在长期护理保险中，投保人可以选择一次性或分期缴付保险费。合同中设置有宽限期，一般为60天。
长期护理保险一般都有保费豁免条款。二、长期护理保险合同的内容可替换图片（五）保险金额及申请与给付
保险金额由投保人与保险人共同约定，并在保险单中载明。
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。二、长期护理保险合同的内容可替换图片（六）其他事项
其他事项主要包括违约责任和争议处理。此外，投保人和保险人还可以约定与保险有关的其他事项。谢谢观看第七章健康保险市场第一节健康保险市场概述第七章健康保险市场一、健康保险市场可替换图片
健康保险市场的客体就是健康保险产品，是指保险人向被保险人提出的，在发生疾病或意外伤害时向被保险人提供医疗费用和收入损失补偿的承诺。健康保险产品同一切保险商品一样，也是以保险合同的形式存在的。可替换图片三、健康保险市场的组织形式（一）国外健康保险市场的组织形式124536相互健康保险公司股份制保险公司互助型保险组织个人保险组织民间健康保障社团组织行业（团体）自保组织可替换图片三、健康保险市场的组织形式（二）我国健康保险市场的组织形式1234国有独资保险公司股份制保险公司中外合资保险公司外资保险公司分公司第三节健康保险市场供求分析第七章健康保险市场可替换图片（一）影响健康保险供给的因素0102030405健康保险产品的成本健康保险供给者的风险管理水平健康保险产品的价格水平健康保险供给主体的数量和质量政府政策可替换图片（二）我国健康保险市场供给的现状1产品结构日趋合理2市场供给进一步增加3外资对我国健康保险市场的控制能力增强可替换图片二、健康保险市场的需求
商业健康保险作为社会医疗保险的重要补充，其潜在的市场规模巨大。同时，发展健康保险有非常好的社会经济和国家政策环境。首先，随着国民经济持续稳定的增长和居民人均收入的不断提高，将会有更多的人购买商业健康保险，增长甚至会超过近几年迅猛发展的人寿保险。其次，随着医疗保障制度改革的进一步深化，国家政策已明确要进一步支持商业健康保险的发展，使之成为社会医疗保险的补充。可替换图片（一）规范商业健康保险经营活动的法律法规不健全
与人寿保险一样，商业健康保险的经营也需要专业化的监管，监管机构应对各商业保险公司健康保险的费率制定、财务报告以及赔付率、利润率指标进行相应的控制和管理。可替换图片（二）规范医疗机构行为的法律法规不健全
长期以来形成的医疗部门的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗部门始终处于“卖方市场”，更加剧了医疗服务费用的上涨，促使道德危险滋生蔓延。要降低健康保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范。可替换图片（三）医疗服务成本的恶性增长
健康保险中的费用控制迄今为止仍是一个世界性的难题商业保险公司能够解决费用控制这一世界性难题吗尤其是在中国医疗卫生体制改革尚未完成、矛盾盘根错节的转轨期，无论是商业保险公司还是社会保险机构对卫生服务机构控制能力都很低，市场淘汰机制缺失等不利条件下，键康保险发展之艰难可想而知。可替换图片（四）转轨期市场大环境的影响
目前整个市场经济体制并未完全建立起来，医疗保障制度改革所中面临的困难，以及社会医疗保险制度本身的一些缺陷，实际上增加了商业健康保险市场开发和经营的难度。这是由于商业健康保险与社会医疗保险之间是互为补充的联动关系，社会医疗保险制度在推行过程中存在一些问题，如覆盖范围不明确、基本医疗服务的界定不清等，反而抑制了民众投保商业健康保险的积极性。可替换图片四、中国健康保险的特点
自20世纪80年代以来，随着各类保险业务的逐渐恢复，中国的保险业有了长足的发展，特别是人身保险业务近年来一直保持着快速增长的势头。市场主体也由人保一家垄断发展到平安、太保、泰康、新华以及其他外资和合资寿险公司多家竞争的格局，而健康保险市场则仍处于相对未开发的状态，表现出以下几个特点：可替换图片四、中国健康保险的特点
自20世纪80年代以来，随着各类保险业务的逐渐恢复，中国的保险业有了长足的发展，特别是人身保险业务近年来一直保持着快速增长的势头。市场主体也由人保一家垄断发展到平安、太保、泰康、新华以及其他外资和合资寿险公司多家竞争的格局，而健康保险市场则仍处于相对未开发的状态，表现出以下几个特点：可替换图片（一）发展阶段、比较差距、地位1市场处于原始状态2与发达国家和地区的差距明显3与自身地位不相称可替换图片（二）需求量、地区、层次和范围上的差别
我国商业健康保险的市场是巨大的，广大群众和各类企业、团体对健康保险产品的需求也是非常大的。目前民众对健康保险的需求有一定的特点，如多项针对健康保险的市场调查都表明，目前市场需求最迫切的健康保险产品是住院医疗保险、大病（高额）医疗保险和包括门诊服务的综合医疗保险。可替换图片（三）健康保险产品的供给主体少，产品较单一
目前，国内健康保险市场上的供给主体还相对较少，竞争也不激烈。目前仅有中国人寿、平安寿险、太平洋寿险和泰康人寿等几家公司在进行健康保险业务的试点工作。商业健康保险目前的销售对象仍局限于一些大中城市，而且各商业保险公司健康保险产品的销售对象大多是已投保寿险的个人和团体，销售方式上也大多采用附加于人寿保险的方式，且不为被保险人提供综合和终身的医疗保障，而只对某些特定疾病或意外伤害造成的医疗费用支出提供补偿，或仅限于为住院费用支出提供补偿。保险费由投保的个人或团体按与风险大小相适应的费率缴纳，被保险人生病后去约定或保险人认可的医疗机构就诊，然后凭医院开具的证明和费用单据向保险公司索赔。可替换图片（四）市场环境变化快，规则不健全
我国国民经济正在高速发展，市场经济的体制还在改革和建立完善之中，这种市场环境的不断变化对发屣健康保险提出了更高的要求。一方面，健康保险的市场需求、群众的购买能力都在迅速扩大，健康保险市场越来越大；另一方面，整个健康保险市场的规则在建立健全之中，这些都给商业健康保险的发展设置了一定的障碍。比如，医疗卫生服务体制的改革尚在进行当中，保险公司很难马上确定控制医疗费用上涨的技术模式，医疗费用上涨还会造成健康保险费率的多变性，反过来又会影响群众对健康保险的购买意愿。谢谢观看第八章健康保险营销第一节健康保险营销概述第八章健康保险营销一、健康保险的特性可替换图片（一）健康保险产品的服务性
健康保险产品的无形性决定了围绕健康保险产品而展开的营销活动必然有别于有形产品的营销活动。健康保险产品不具有实物形态，它在满足人们的生产及生活需要时，是通过无形的承诺保障服务来化解人们面临的风险，满足人们对安全的需要。健康保险产品以承诺的形式出现，而这种承诺只会在风险事故发生后通过保险金的给付来实现。此时，消费者才有对健康保险产品实实在在的直接体验。
一、健康保险的特性可替换图片（二）健康保险营销人员的专业性
我们知道，健康保险产品是在被保险人发生医疗费用支出或经济收入损失时，按合同约定由保险人给予补偿的一种保险产品。产品内涵涉及经济、医学、社会学、法律、风险管理及心理学等学科，这就要求从事该产品营销的人员，不仅应该掌握营销理论与技巧，还应该具备经济学、医学、法律等其他学科的知识。
一、健康保险的特性可替换图片（三）健康保险营销活动的社会性
随着社会化大生产的发展、社会分工的细化，健康风险对人们的危害越来越严重，同时医疗科技的发展和疾病谱的变化，势必导致疾病成本的迅速增加，而人们又无法完全规避健康风险。这种情况下，人们对自身所面临的健康风险越来越重视，购买适当而完善的健康保险来化解风险，逐渐成为现代人的一种消费时尚。健康保险能够化解疾病费用风险以及收入损失风险，对作为社会基本细胞的家庭的稳定性起到很好的保障作用，而这种家庭范围的稳定将保证社会大家庭的稳定，避免社会的混乱。
一、健康保险的特性可替换图片（四）健康保险营销成本的不确定性
一般商品的成本可以通过原材料费用、人工费用、设备费用以及其他投入费用来计算其确切的成本，在销售时能够根据成本来控制收入与利润，也就是说，一般商品的成本是事前成本。但健康保险成本是事后成本，即某一险种在最后一个被保险人理赔结束之后，才能确切测算出本产品的成本、收入、利润，而事前只是根据经验预测可能成本与利润。同时，健康保险销售与服务过程中的逆选择和道德风险是造成该类产品成本、利润难以控制的又一大因素，以及监管得力程度也将直接影响其成本。所有这些因素都将导致健康保险营销成本的不确定性。
一、健康保险的特性可替换图片（五）健康保险营销过程的信息不对称性
保险企业作为健康保险产品的提供者，对产品设计拥有充分的信息，而产品的专业性对普通消费者是不利的，因为消费者不能像购买有形商品那样，通过阅读说明书或销售人员的现场演示来鉴别产品优劣。这种信息的不对称造成消费者的购买障碍，这是信息不对称的第一个表现。同时，健康保险产品是服务型产品，产品价格以及规格的确定，都需要消费者在购买时履行如实告知义务。
二、健康保险营销原则可替换图片（一）最大诚信原则
一般商品的买卖交易都建立在信守诺言、等价有偿的基础上。而诚信对健康保险营销则尤其重要。这是因为健康保险营销中存在着信息不对称。而我们知道，交易信息不对称必然导致交易质量低下，所以遵循最大诚信原则是提高交易质量的必然要求。
二、健康保险营销原则可替换图片（二）服务至上原则
现代市场营销越来越注重营销服务。这一点对健康保险产品至关重要，因为健康保险产品是一种无形产品，服务质量构成健康保险产品的主要部分，产品质量高低更多地通过有形的服务过程来体现。所以，能否提供热情周到的全程服务，是判断健康保险产品价值的重要指标。
二、健康保险营销原则可替换图片（三）注重培育原则
目前，健康保险在我国还刚刚起步，国民的健康保险意识还比较薄弱。在保险意识薄弱的情况下，强力的保险推销不仅不会有好的效果，反而会给行业发展带来很多负面影响。所以，健康保险营销不应该仅仅局限于交易环节上，而应该注重给予市场更多的培育。市场培育过程是健康保险意识逐渐提高的过程，也是顺利实现交易的保证。
三、健康保险营销的构成要素可替换图片（一）营销主体
健康保险营销的主体是指提供健康保险产品以及组织销售活动的当事人。通常包括保险企业以及中介机构。从世界范围来看，健康保险企业主要有商业保险公司、蓝十字和蓝盾计划、健康维护组织和自保计划。从组织形式上看，健康保险企业主要有国家或政府保险组织、股份制保险公司、相互保险公司、相互保险社等。健康保险营销中介是指专门从事健康保险业务咨询与招揽、风险管理与安排、损失鉴定与理赔服务等中介服务活动，并从中依法获取佣金或手续费的组织机构或个人。这些中介组织主要包括代理人、经纪人、公估人、顾问公司或教育培训机构等。
三、健康保险营销的构成要素可替换图片（二）营销客体
健康保险营销的客体就是健康保险产品，即保险方与投保方之间交易的物品。健康保险产品主要包括医疗费用保险、长期护理保险、失能收入保险。
三、健康保险营销的构成要素可替换图片（三）营销对象
健康保险营销的对象是指对健康保险产品具有现实需求和潜在需求的消费者。营销对象主要包括个体消费者（个人购买者和家庭购买者）和集体消费者（企事业单位、机关单位或其他社会团体）。
四、健康保险营销创新可替换图片
在企业经营制度层面，对健康保险制度效率起决定性作用的另一个配套制度是保险企业的营销体制。众所周知，作为规定企业营销组织架构、营销渠道选择、销售组织形式、营销激励政策、营销组织管理和营销后援支持的一组规范化的制度组合，营销体制的优劣和效率的高低，决定着企业经营效率的高低。
四、健康保险营销创新可替换图片（一）我国保险企业现行营销体制概况
在我国保险业的改革与发展过程中，健康保险公司的营销体制都在朝专业化、高效化方向发展。在经营体系相对成熟的企业，已形成了相对完善的营销组织管理架构，现有的产、寿险企业都建立起了以直销、中介为主渠道的销售组织体系，在营销激励政策方面也在不断改进，形成了能较好的激励业务员、营销员个人潜能的激励制度。不仅如此，伴随着市场意识的成熟，把销售与客户服务紧密结合的各种促销活动，也日益成为提高企业经营效率的常用手段。
四、健康保险营销创新可替换图片（二）我国保险企业现行营销体制的弊端
目前，在绝大多数中资保险企业中，销售激励制度大都是根据业务员个人承保业务的保费收入计提佣金，这一激励制度所导致的必然结果是业务员选择单兵作战，而不是团队展业；在展业中只追求保费规模而不顾业务质量——甚至帮助客户隐藏风险，成为客户“逆向选择的合伙人”。四、健康保险营销创新可替换图片（五）组建专门化的销售团队
充分考虑在细分市场展业的特殊性，在企业的不同层面（如总公司、分公司甚至中支公司）成立专门从事中介业务开拓、大项目团队展业、专业险种展业小组等各类展业团队组织，并针对不同类型展业团队的特殊性，设计相应的薪酬激励制度，使这些团队组织成为既能激发个人潜能，又能形成优势互补的高效组织。第二节健康保险营销策略第八章健康保险营销一、保险分销渠道的概念可替换图片（一）保险分销渠道的定义
保险分销渠道又称保险营销渠道、保险销售渠道、保险分销体系，它是指为完成保险市场交换活动而进行一系列保险营销活动的组织和个人所形成的体系，包括保险产品从保险公司转移至投保人的过程中所有起协助作用的组织和个人。
在保险分销渠道中，出售保险产品的保险公司是分销渠道的起点，购买保险产品的消费者即投保人是分销渠道的终点，参与保险产品从保险公司转向消费者的每个人都是分销渠道的组成部分。一、保险分销渠道的概念可替换图片（二）保险公司的分销渠道类型
目前，保险公司采用的分销渠道有两类：一类是直接分销渠道，另一类是间接分销渠道。直接分销渠道，亦称直销制，是指保险公司利用支付薪金的业务人员向准保户推销保险产品和提供服务。这种方式适合于实力雄厚、分支机构健全的保险公司。间接分销渠道，亦称中介制，是指保险公司通过保险代理人和保险经纪人等中介机构向准保户推销保险产品。二、保险公司的分销渠道设计决策可替换图片
在设计保险分销渠道时，保险公司需要认真选择建立理想的、可行的分销渠道。这取决于不同的公司，在不同的地域，销售不同的产品等一系列营销机会和条件。例如：某保险公司开发了一种新的保险产品或产品系列；为现有产品开拓了一个新的目标市场；销售环境发生了的变化使其与销售中介发生了难于协调的冲突等。这一切都会导致保险公司重新选择其分销渠道的结构和运作方式。（一）确定分销渠道结构可替换图片12453目标市场中消费者的特征目标市场中保险产品的特征保险公司的自身特征保险公司运作的营销环境保险公司对其分销渠道的控制程度（二）确定分销层次密度可替换图片123独家分销选择分销密集分销三、各种保险分销渠道的优化组合可替换图片
各种不同的分销渠道，不管设计如何精良，管理如何优秀，因为存在不同的利益主体，相互之间总难免存在冲突。分销渠道冲突是指因不同销售方式目标、不同行为方式而产生摩擦和对立。但分销渠道冲突并不是消极的，它常引起分销渠道的变革。（一）分销渠道冲突的表现形式可替换图片横向冲突
纵向冲突（二）分销渠道的优化组合可替换图片01020304激励销售合作确立共同目标鼓励销售渠道成员的交流沟通加强管理力度四、商业健康险的营销策略可替换图片（一）目标市场策略
在广泛、大型或者多样的市场环境下，公司不可能和所有消费者构建联系。它们需要识别细分市场，以便能够有效地为消费者服务。这一决策要求它们深入了解消费者行为，仔细研究每个细分市场与众不同的原因。四、商业健康险的营销策略可替换图片（二）产品策略
营销保险价格的策略是保险公司如何研究、如何适应营销环境的方法，以科学的方式制定产品的费用。保险营销的价格也是营销组合中的一个重要因素，这是最敏感和最活跃的因素。健康保险产品具有部分特性，使需要对消费者承受力、产品成本、经营风险等众多因素进行通盘考量才能够进行合理定价。四、商业健康险的营销策略可替换图片（四）渠道策略
银邮保险渠道六、商业健康险营销渠道的拓展策略可替换图片（一）开拓“保险—医疗”渠道新模式
商业健康保险公司和医疗服务机构进行合作，通过共享医疗信息，可以减少由道德风险带来的额外的赔付成本，达到有效控制被保险人“逆选择”及道德风险的目的。此外，通过医保一体化，建立“保险公司—医疗机构”营销新渠道，还能减少额外体检等承保成本，从而使商业健康险的交易成本大幅降低。六、商业健康险营销渠道的拓展策略可替换图片（二）开发政府渠道建立健康险经办管理职能部门搭建信息化服务平台123科学地建立经办网点六、商业健康险营销渠道的拓展策略可替换图片（三）创建专属代理公司（EA）AB传统模式——加盟店创新模式——自营店第三节健康保险的客户服务第八章健康保险营销一、健康保险公司客户服务管理的含义可替换图片（一）客户
客户是指通过购买产品或服务满足其某种需求的群体，也就是指与个人或企业有直接经济关系的个人或企业。客户可以划分为外部客户和内部客户。
外部客户是指：①已经购买或使用公司产品或服务的个人或企业；②准备购买或使用公司产品或服务的个人或企业，又称潜在客户。内部客户是指接受公司内其他员工服务的员工，也就是说在任何时刻，任何一个员工都可能成为其他员工的客户。
一、健康保险公司客户服务管理的含义可替换图片（二）客户服务
一、健康保险公司客户服务管理的含义可替换图片（三）客户服务管理
客户服务管理是指企业为了建立、维护并发展顾客关系而进行的各项服务工作的总称，其目标是建立并提高顾客的满意度和忠诚度，并最大限度地开发、二次利用顾客。客户服务管理是了解与创造客户需求，以实现客户满意为目的，企业全员、全过程参与的一种经营行为和管理方式。它包括营销服务、部门服务和产品服务等几乎所有的服务内容。
二、健康保险公司客户服务管理的作用可替换图片
保险表面上买卖的是一纸合同，其实质交易的却是一种服务。保险人与被保险人的关系就是服务和被服务的关系。服务贯穿于整个保险活动，是保险业的生命。服务质量、服务水平决定了一个保险公司的兴衰成败。优质的客户服务可以为公司赢得更高的客户忠诚度，不断创造更高的利润，是一种“双赢”策略；而低劣的客户服务不但会丢失客户，还会丧失市场和利润。
二、健康保险公司客户服务管理的作用可替换图片（一）树立公司品牌，吸引新客户
优质的客户服务是公司树立品牌的最好方式。能够让客户购买保险的前提是信任保险公司，信任的基础是能够感受到公司全面贴心的专业服务。
公司品牌的树立需要一个过程。健康保险公司的产品决定了寿险客户服务的长期性，公司可通过优质的客户服务，逐步达到较高的满意度，并使这种满意在客户与客户、客户与潜在客户之间传播，实现公司获得良好声誉、扩大新客户的目的。二、健康保险公司客户服务管理的作用可替换图片（二）增强信任感，防止客户流失
优质服务能够增强客户的信任感，有效降低客户流失率。如今市场竞争激烈，各公司采取各种方式争夺有限的客户资源。令人满意的服务是客户选择一家公司投保、继续业务往来的重要因素之一。优质的服务有利于增加客户对公司的了解和认识，缩短公司与客户的距离，增强客户的信任感，强化忠诚度，是防止客户流失的有效屏障。二、健康保险公司客户服务管理的作用可替换图片（三）降低经营成本，增加盈利
满意的客户会与公司保持长期信赖关系，从而公司会拥有一批稳定、高忠诚度的老客户。有专家估计：一个满意客户会带来8笔潜在生意，其中至少会有一笔成交，且其成本是吸引一个新客户的1/6。因此，老客户就意味着更少的成本，更少的非议和丰厚的利润。公司良好的信誉是联系客户与潜在客户的纽带，稳定的老客户以及不断扩大的潜在客户范围将为公司带来稳定而且巨大的经济效益。二、健康保险公司客户服务管理的作用可替换图片（四）提升公司竞争力，促进发展
对于消费者而言，众多的保险公司大同小异，且提供的产品又具有很高的同质性。一般竞争力的客户服务已没有吸引力，很难引导客户的消费选择。服务已成为客户投保时的首选考虑，只有提供比其他公司更加出色的服务，才是获得市场竞争的优势。
在目前险种同质化、费率差别不大的情况下，要在技术上超过竞争对手已经很难。保险公司只有将客户服务作为核心竞争力，不断提升服务水平、提高服务创新能力才能使公司获得更强的竞争力，从而快速发展。三、健康保险公司客户服务管理的基本原则可替换图片（一）客户利益第一原则
在客户服务中要始终把客户的利益放在第一位。“顾客第一”“客户永远是对的”就是一种体现。只有做到客户的利益第一，才能获得客户的信任。把客户的利益放在首位，可以集全公司之力以最快的速度解决存在的问题，避免公司内部产生推诿、拖拉现象，从而赢得较高的满意度。三、健康保险公司客户服务管理的基本原则可替换图片（二）持续创新原则
保险行业是服务行业，也是需要不断创新的行业。想赢得客户，就需要为客户创造更多更新的服务产品及方式，从始终在客户服务上占据主动地位。
在保险市场竞争日趋白热化、各家公司提供的产品趋于同质化的情况下，取胜的途径之一便是为客户提供个性化的附加值服务。附加值服务一般并不包含在正常的服务范围内，而是保险公司为客户提供的额外服务内容。三、健康保险公司客户服务管理的基本原则可替换图片（三）盈利与服务效率并存原则