患者吴某，男，77岁，因“左肩部疼痛3年，加重伴四肢麻木，乏力2月”于2024年2月27日收入我科，MRI示：脊柱肿瘤。
因肿瘤较大，患者1周内先后两次经颈前、后路手术。患者术后第1天复查CT：颈3/4左侧椎间孔区及周围软组织肿胀，颈椎向左偏曲。医嘱予佩戴颈托，颈部制动，轴式翻身，保留患者气管插管，予留置胃管，行鼻饲流质饮食。
责任护士王某，遵医嘱予胃管置入，首次常规留置胃管不成功，胃管盘于口腔内，考虑患者手术特殊性，随即请来有经验的护士共同为患者尝试胃管的不同留置方法，插管时患者多次呛咳，且置管过程中阻力较大，留置胃管不成功。
注：上图左为术前情况，上图右为术后情况
02案例分析
什么原因导致胃管置入困难？护理团队与主管医生一起分析患者状况：
（1）疾病原因
患者手术特殊性：1周内先后经颈前、后路手术，颈部周围组织水肿明显，气道及食管管腔均受压迫，管腔更狭窄，且颈托固定制动，留置胃管至食管狭窄处时不能弯曲颈部，增加胃管置入难度。
（2）患者原因
患者意识清楚，尽管患者配合，但由于多次留置胃管不成功带来的恐惧，以及留置胃管的异物感不断刺激患者咽喉部产生呛咳反射，更易将胃管呛入口中。
因防止喉头水肿阻塞气道，医生建议保留气管插管，虽然从理论上讲，插管外径小于气管内径，不会压迫气管内壁，但由于气管导管有一定硬度，其管形会随人体的解剖特点自然弯曲为弧形，当插入气管后导管会在气管弯曲处对气管后壁产生推压作用，使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起，间接压迫食管壁，而此处恰是食管起始狭窄部，故食管开放受到限制。置入胃管时会因食管起始处管腔相对缩小，阻力增大，使胃管盘曲在咽喉部。
另外气管插管或套管的气囊位置一般在声门下3cm左右，为气管弯曲的下方，属于气管直行部分，故其对气管黏膜的压力分布是均匀的，因此理想的气囊充气量是不会压迫气管下食管的。但充气过度，或充入气体越多，导致没有软骨支撑的气管后壁软组织向后突起越明显，对食管的压迫程度越严重，可能在食管起始狭窄部下方形成一个人为的狭窄，从而给置入胃管带来困难。
（4）操作者方法原因
因患者手术特殊性，护士未引起重视，未考虑到体位、水肿等因素，盲目采用传统留置胃管法，导致多次插管未成功。
（5）胃管材质原因
由于护士选用的是未带导丝的硅胶胃管，胃管材质软，且食道管腔狭窄易导致胃管在口咽部弯折，无法顺利进入胃内，表现为推注有阻力、回抽无胃液，胃泡区无气过水声。
03应对方法
（1）针对患者颈部周围组织肿胀问题
医嘱予地塞米松5mg加入生理盐水10ml中缓慢静推以减轻喉头水肿，因地塞米松可迅速起效，推药后可立即插管。
（2）降低患者留置胃管不舒适感
肌肉注射止吐药某甲10mg
某甲是一种多巴胺受体阻滞剂，能够降低呕吐中枢的神经活动，它没有止痛的直接作用，其减轻留置胃管操作给患者带来的疼痛可能与其止呕作用所产生的协同效应有关。留置胃管前遵医嘱使用某甲止吐药物，能够减轻留置胃管所致患者的疼痛、恶心及整体的不舒适情况。
利多卡因喷鼻咽部
利多卡因是目前应用最多的局麻药，具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，可用于多种形式的局部麻醉，在减轻留置胃管所致的不舒适中，多作为表面麻醉剂使用。具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，同时无血管扩张作用及对组织几乎没有刺激性。具体应用方法为：留置胃管前将１支利多卡因加入喷雾瓶，喷患者双侧鼻孔和咽喉部，双侧鼻孔各喷1ml，剩余3ml喷于咽喉部，2～5min后待口鼻咽部出现麻木感时置管。
（3）适度气囊放气
经检查，患者气囊充气过度，压力大于30cmH2O，因考虑患者颈椎术后，且存在水肿压迫的情况，故在吸尽气道内分泌物后，在医生的配合下进行气囊放气再置管。传统气管插管患者是因为气囊充气时会有不同程度压迫食管，而导致置胃管困难，故主张置胃管前气囊放气。但后来研究发现气囊充气不是主要的置胃管失败的因素，尤其对于躁动患者而言是危险操作，如非必须，一般不取，并且放气后，弊大于利。但如果过度充气或者疾病因素造成食管受压迫，还是可以考虑适当放气。
（4）使用螺旋胃管植入法
流程步骤、注意事项与常规进行胃管置入是一样的，特别注意在患者吸气时插管，当胃管经鼻腔过咽入食道时，如遇狭窄，送管不顺时，用大拇指与示指使胃管左右螺旋式转动起来（每次至少旋转一周，不宜马上反向消旋）。这种螺旋式置入胃管法利用了人为旋转胃管所产生的动能和旋转后产生的前进推力，使得原本柔软的胶管变得坚韧了起来，而且不断地旋转还可以避免管道打折盘曲。
经过以上努力，且过程中不断跟患者沟通，在医护患配合下，最终成功留置胃管。
04经验总结
（1）在留置胃管前，护理人员应充分评估患者疾病情况、意识以及配合度等。
（2）留置胃管是一项侵入性操作，一旦发生置管困难，护理人员需沉着冷静，切忌盲目反复操作加重患者痛苦，整个过程应注重人文关怀，给予正性心理暗示，减轻患者的不舒适感。
（3）医护一体化合作，共同分析置管困难原因，并采取应对措施。
（4）根据不同患者具体情况，正确使用不同留置胃管小技巧。比如：采用具备导丝的胃管，借助导丝支撑胃管植入；留置胃管前，适当使用镇静剂；留置胃管前先吸痰；保留气管插管患者可适当给气囊放气；采用患侧卧位健侧鼻孔留置胃管法留置；留置胃管过程中告知清醒患者做吞咽动作，患者吸气时推进胃管；若是昏迷患者，操作前去枕平卧，头后仰，当插管至咽喉部(10~15cm)左手托起患者头部，使其下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度；置管极其困难者可视喉镜协助下放置胃管等。
参考文献:
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