由于乙方的宠物所患病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币X元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天
如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。
备注：
甲方乙方
年月日年月日
主人姓名：
日期：
宠物姓名：
品种：
性别：
年龄：
毛色：
体重：
病历(案)号：
操作名称：
宠物必须在X日后带回本院拆线/检查
主人(或监护人)签字：
单位
住宅
手机号码
手术动物名:
品种:
价格:
需要手术的名称:
主刀医生:
一、手术过程中可能出现的意外
由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。
现就剖腹产手术需要强调的是:
1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。
2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。
3.由于各种病史(心脏病等)，导致手术过程中的休克以及死亡。
4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。
5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。
6.水和电解质紊乱造成休克死亡。
7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。
8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失(不孕等)
9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。
10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。
二、双方承担的责任
由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下:
1.犬主人应承担所有的医疗费用。
3如出现第十条所述情况的:手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。
4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的
宠物医院手术协议书合同范本。医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。
5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。
6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。