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2010.10.28
适应症
(1)精索良性肿瘤：囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、炎腺瘤等。
(2)输精管结扎术后的精子肉芽肿。
麻醉和体位同第七节。
手术步骤
用手将肿物挤压固定在阴囊壁的前外侧，作纵形切口，切口大小应略大于肿物直径。切开皮肤皮下各层筋膜，打开提睾肌筋膜，将精索连同肿物一起游离并提出至伤口外(图3-49)，沿肿物边缘剪开精索内筋膜，用钳子夹住或穿线牵引住，然后分离肿物与血管束，将肿物切除后妥善止血，精索放回阴囊(图3-50)，逐层缝合阴囊深筋膜和皮肤。
图3-49
图3-50
托起阴囊，轻轻加压包扎，一般不用抗生素。肿物送病理检查。术后7天拆线。第九节附睾切除术适应症(1)附睾结核。
(2)慢性附睾炎，触痛症状严重，保守治疗无效，且无再生育要求者。
(3)输精管结扎术后，附睾淤积性肿块，且有症状者。
麻醉
腰麻或硬膜外麻醉。
体位
平卧位。
术前准备
(1)附睾结核患者应先抗痨治疗1个月后再手术，有瘘道或继发感染者应同时进行抗感染治疗。并于术前1周开始用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2～3次。
(2)慢性附睾丸炎术前1周开始用抗感染治疗。
图3-51
图3-52
(2)自精索部位将提睾肌钝性剥离，并分成4～5束结扎后切断。远端予以剥掉，图3-43切除鞘膜，检查病变后，先游离输精管于高位切断结扎，断端用碘酒或石炭酸酒精消毒后，剪除鞘膜游离部分(图3-52)，后用爱利斯氏钳夹住附睾头部作牵引，先沿头部游离切除附睾(图3-53)，睾丸门处分开出入睾丸的血管，将通至附睾的分支结扎切断(图3-54)。切断输出管，将附睾体和精索及睾丸分离开。然后分离输精管至附睾尾部。附睾病变与睾丸白膜粘连时，界限常不清楚。可用手指捏住睾丸，使睾丸白膜绷紧，再用刀刃紧贴白膜面上滑动剃刮(图3-54)。但不要切割，以免切入脓腔和睾丸实质。结核病灶必须切除干净，如与白膜粘连太紧或已侵犯白膜，可切除部分白膜和睾丸组织至正常部位，再将切口与白膜边缘妥善缝合。附睾切除后，仔细止血并冲洗睾丸，把睾丸还纳至阴囊，连续全层缝合阴囊壁。渗出物多者伤口内放小橡皮条引流。术后用绷带做丁字形加压包扎。
图3-53
图3-54
图3-55
术后处理
(1)使用抗生素控制感染。附睾结核术后需常规继续抗治疗2～3个月。
(2)伤口有引流者，于术后第2天拔除。7天拆线。
并发症处理
(1)阴囊出血和血肿形成：轻者加压包扎，待自行吸收。严重者应及早打开伤口止血，清除血块，加强引流，防止感染。
(2)侵犯睾丸者，则作睾丸部分切除或全切除(见睾丸切除手术)。
(1)附睾精液囊肿多次穿刺抽吸不愈，有症状或体积较大者。
(2)附睾及附件非精液性囊肿。
(3)附睾各种良性肿瘤。
(1)显露睾丸，附睾手术步骤与附睾切除相同。
(2)带蒂的囊肿，在蒂部周围切开鞘膜略加游离后用细丝线将其结扎或缝扎。远端囊肿切除后残端创面行包埋缝合(图3-56)。
(3)不带蒂的附睾精液囊肿和良性肿瘤。如患者要求生育者，则应单纯剥除肿物，在肿物外膜交界处作梭形切开(图3-57)。沿囊肿壁分离，至深处血管蒂处用细丝线结扎后切断(图3-58)。切口用细丝线缝合包膜数针(图3-59)。
(4)附睾肿瘤及多次穿刺的囊肿粘连严重时，采用部分切除或楔形切除(图3-60)。将侧缘对拢缝合或吻合(图3-61)。不再生育者即作全切除。
图3-56
图3-57
图3-58
图3-59
图3-60
图3-61第十一节输精管结扎术输精管结扎绝育术，方法简便，效果良好，并发症少。是节育中一项稳妥而又有效的措施。但如果解释工作不够，准备不充分以及手术操作欠轻巧、熟练和细致，可增加并发症的发生。其方法很多，这里只介绍一些已经被广泛采用的简便方法。适应症
(1)不再继续生育者。
(2)虽无子女，但女方因其他原因不宜生育者。
(3)前列腺切除及尿道手术后，需长期保留尿道导尿管时，作输精管结扎，防止沿输精管感染引起附睾炎。
禁忌症
(1)精神失常、严重神经衰弱和患性神经官能症者，不宜作此手术。
(2)有出血性疾病者。
(3)阴囊湿疹和感染或有生殖系炎症的患者，需经彻底治愈后，方可再行手术。
(1)做好解释和思想工作，使其明了绝育的原理，解除思想顾虑。
(2)术前彻底清洗阴囊、阴茎和会阴，剃除阴毛，用1：1000新洁尔灭液或酒精消毒阴囊。
(3)寒冷季节注意保持手术室温度，以免冷刺激引起提睾肌收缩，影响手术操作。
局麻。
1.寻找和控制输精管
阴囊内输精管周围组织极为松软，输精管细而圆滑，且输精管和提睾肌非常敏感，一遇刺激即发生收缩。故手术时必须操作轻巧、快而准确，尽量减轻对阴囊输精管和睾丸的刺激。既可减少患者的痛苦，又利于寻找和控制输精管。其寻找控制方法有两种。
图3-62
图3-63
2.麻醉
图3-64
图3-65-①
图3-65-②
图3-65-③
(1)输精管钳提出法：切开皮肤和浅筋膜(图3-65-②)，用一把输精管钳，自切口内将输精管固定在深筋膜和提睾肌筋膜下(图3-65-③)，再切开筋膜及输精管壁(图3-65-④)，然后用蚊嘴钳夹住管壁提出切口。
图3-65-④
图3-65-⑤
图3-65-⑥
图3-66
图3-67-①
图3-67-②
图3-67-③
图3-67-④
图3-67-⑤
图3-67-⑥
图3-67-⑦
4.结扎输精管
(1)游离输精管约1.5cm，尽量靠近管壁将输精管血管和神经束分开(图3-65-⑤)一旦有输精管的血管分支断裂出血，可不必结扎，一般给予压迫后即可止血。如输精管动静脉的主干血管破裂，应将血管略加分离后用蚊嘴钳住住，用3—0号细丝线结扎，切勿结扎系膜组织，以防止术后引起神经痛等并发症。
(2)为杀死残留精虫，可自输精管切口向输精管近端管腔内注入1%奴夫卡因3～4ml，至患者有尿意为止(图3-65-⑥)。
(3)用1号丝线结扎输精管精囊端(图3-67-③)距游离系膜0.2～0.3cm，以免结扎系膜的神经。且勿用力过大，以免勒断输精管，达不到结扎目的。睾丸端可切除1cm长的输精管，若无出血，将断端放回阴囊口内，可不结扎(图3-67-⑥)。
(4)精囊端输精管结扎后，将其埋入周围筋膜做成的荷包内，通过同一切口再结扎另一侧输精管(图3-67-⑦)。
5.缝合伤口
先把睾丸略加牵引，使精索复位后，将皮肤和皮下组织全层缝合1～2针。若切口很小，可不缝合，用消毒纱布覆盖伤口即可。
术中遇到问题的处理原则
1.寻找输精管发生困难的处置办法
(1)一侧输精管先天性缺如者很少见，如仔细触摸确实摸不到与对侧相同的管状索条，勿勉强乱扎、乱切。以免造成精索血管损伤，引起出血和血肿。可将切口切大些，尽量靠近附睾尾部寻找输精管，以确定输精管是否存在。如果仍找不到，则仅将对侧结扎。术后仍有精虫时，再经腹股沟手术结扎。
(2)输精管太细造成寻找困难时，其寻找方法亦同上。
(3)输精管与精索血管粘连，多由于生殖系统感染，合并鞘膜积水、疝气以及术后造成输精管不能与精索血管分开时，应于两侧精索略高部位分别作纵形切口，切口略大一些，打开提睾肌筋膜，直视下寻找和分离输精管。但应注意勿将较粗大的静脉索条误认为输精管而盲目切开。
2.痛疼剧烈，阴囊高度收缩，手术操作困难时
可轻轻按摩及牵拉阴囊和睾丸，使提睾肌及精索松弛，睾丸对刺激有所适应后，方能进行操作。如此方法仍不满意，则可于腹股沟管内精索周围注射0.5%普鲁卡因10ml，待10～15分钟后再行手术。
(1)适当休息，服止痛药及适量抗菌药物防止感染。
(2)术后3日内禁止骑自行车，尽量减少活动。如有缝线于第五六天拆除。
(3)术后继续避孕，经2～3次排出残余精虫，并化验精液完全无精虫后，才能确定已达到完全绝育的效果。
术后并发症处理
(1)出血：轻者、且血肿发展不快，可用宽纱布绷带作成丁字带加压包扎止血。如果出血不止或血肿较大而发展较快，应立即手术，把原切口扩大，清除血块，结扎出血点，伤口内放橡皮条引流2～3天，并用抗菌药物预防感染。
(2)术后感染：应早日拆掉缝线，托起阴囊，加强抗菌药物。有脓肿形成时，及时
(3)附睾淤积性肿块常在晚期出现，无症状者一般不需处理。早期发生且有症状时，多系合并慢性炎症。应积极消炎，3个月症状仍不消失者，则可作附睾切除。
(4)痛性结节，一般对症治疗效果不佳者，应及时作痛结节切除，以免长期疼痛刺激引起严重精神负担和性功能障碍。
(1)子女死亡，要求再生育，且患者仍属生育年龄，睾丸尚未萎缩者。
(2)绝育术后有顽固性附睾疼痛。
(3)术后引起性机能障碍，经保守治疗无效者。
(4)输精管损伤断裂和睾丸移植术患者，均需作输精管再吻合术。
腰麻或硬膜外麻醉，也可行局部浸润麻醉。
(1)将输精管结扎的结节，像精索肿瘤切除一样，用手指固定在靠近中线部位的阴囊前壁皮下(图3-68-①)。
图3-68-①
图3-68-②
图3-68-③
图3-68-④
图3-68-⑤
图3-68-⑥
图3-68-⑦
图3-69
(3)用1号针头自睾丸侧断端管腔内插入约1cm后，将针穿出管壁，继而穿出阴囊壁，把细尼龙丝逆行插入针头腔内(图3-68-⑤)。退出针头，将尼龙丝继续插入精囊端输精管内约10～15cm(图3-68-⑥)。
(4)用3—0号细丝线吻合输精管断端，一般缝3～4针。只缝外膜肌层，勿穿过粘膜进入腔内，也不要发生扭转。再将输精管周围筋膜对拢缝合2～3针，以减少吻合处的张力(图3-68-⑦)。
(5)用同样方法将对侧输精管吻合后，逐层缝合伤口，缝线将尼龙丝支架固定好(图3-69)。托起阴囊或用绷带做成丁字带轻轻加压包扎。
(1)术后尽量卧床休息4～5天。
(2)7天拆线，8～9天拔掉尼龙丝支架。
(3)术后第8天开始用丙酸睾丸素和绒毛膜促性腺激素交替注射1～2周。12天以后可恢复性生活，并检查精液。对于少数神经衰弱引起阳痿的患者，即便无精虫，仍应注意保护性医疗制，给予精神鼓励，以利于性机能恢复。
附睾尾部病变如结核或炎症等引起阻塞，但输精管、精囊、前列腺、附睾头和睾丸正常者，可行输精管附睾头部吻合术。
局麻或腰骶麻醉。
结核或慢性炎症患者，应积极治疗，一般需经过3～6个月后，或待炎症已控制，精液化验无血球后，才可进行手术。
(1)暴露睾丸、附睾和输精管，其步骤和方法与附睾切除术步骤基本相同。
(2)纵行切开正常输精管和附睾各1cm(图3-70)，向输精管精囊端注入含有少量美蓝之生理盐水，凭患者尿意感或用导尿管导出蓝色尿液，确定输精管已通畅，再自附睾切口挤出少量精液，涂片检查视有无精虫。无精虫再向头端延长切口，直到有精虫出现为止。实无精虫者，仍可吻合。可同时取睾丸组织作活检，以期了解预后。
(3)用粗针头刺向附睾头部或尾端实质部约1～1.5cm，引进尼龙丝支架(图3-71)，退掉针头。将切口端插入输精内管10～15cm(图3-72)。
(4)附睾尾部疑为结核者，应将尾部切除，以除后患。
图3-70
图3-71
图3-72
图3-73
(1)卧床休息4～5天。
(2)给抗菌药物控制感染。附睾结核继续抗痨治疗最少3个月。
(3)术后8～9天拆线并拔除尼龙丝。
睾丸未降入阴囊者，如隐睾、异位睾丸以及睾丸下降不全，儿童期虽经绒毛膜促性腺激素治疗仍不降入阴囊者，最好于2岁前作引降手术。
腰麻和硬膜外麻醉。小孩可加基础麻醉或全麻。
1.治腹股沟作斜切口
图3-74
图3-75
2.寻找睾丸
由于睾丸下降程度和位置不同寻找方法也不同。其步骤如下：
(1)睾丸在阴囊根部时，可先在腹股沟找到精索和鞘膜突颈，再顺其游离睾丸及鞘膜囊(图3-75)。
(2)睾丸在腹股沟时，多合并疝或鞘膜积水，应先找到疝囊切开游离后，在疝囊内即可找到睾丸(图3-76)。有时睾丸游离在内环上方腹腔内，可将疝囊略加牵引，睾丸即经内环口脱出(图3-77)。否则可用手指或肠钳伸入内环内将其拖出。
图3-76
图3-77
图3-78
图3-79
(4)睾丸浅表异位：一方面可先在腹膜后找到精索，沿精索向睾丸游离，另一方面可于体表睾丸部位作皮肤切口，游离睾丸，两方会师后将睾丸自腹股沟引出。如果系股窝隐睾，可切开腹股沟韧带，将睾丸复位(图3-82)，然后将韧带吻合。
3.松解和延长精索
图3-80
图3-81
图3-82
图3-83
图3-84
图3-85
图3-86
4.扩大阴囊
用示指及中指自切口向下边插边分离扩大阴囊腔(图3-85)，扩张受限者可翻转过来作挛缩筋膜多处切开(图3-86)，才能达到彻底松解。
5.固定睾丸常用下面3种方法
图3-87
图3-88
图3-89-①
图3-89-②
图3-90
图3-91
图3-93
图3-94-①
图3-94-②
(1)给抗菌药物预防感染，且勿尿湿伤口。
(2)术后1周拆线。
(3)12天后拆除牵引线。
(1)睾丸以及附睾的恶性肿瘤。
(2)睾丸结核或附睾结核已侵犯睾丸。
(3)前列腺癌或前列腺肥大。
(4)睾丸良性肿瘤。
(5)难以引入阴囊的萎缩的睾丸，而对侧发育良好者。
(6)真两性畸形，确定保留女性需去掉男性性腺时。
(7)精索扭转睾丸坏死或睾丸损伤。
腰麻或硬膜外麻醉，单纯性睾丸切除也可用局部麻醉。
手术方法和步骤
1.单纯性睾丸切除术
图3-95
图3-96
(2)把提睾肌筋膜分束结扎切断，精索血管束和输精管一起结扎切断。结核患者，输精管应尽量于高位结扎切断，断端用石炭酸和酒精消毒。切断睾丸引带，把睾丸切除(图3-97)。阴囊皮肤和皮下组织全层间断或连续缝合。
2.睾丸部分切除术
(1)睾丸被附睾结核部分侵犯时，行部分睾丸切除术，手术切口和游离睾丸精索步骤同单纯性睾丸切除术。
(2)提睾肌筋膜分束结扎切断后，将输精管分出并于高位结扎切断，断端用碘酒、酒精消毒。按常规法切除附睾头部和体部。
图3-97
图3-98
图3-99
图3-100
3.睾丸恶性肿瘤切除术
(1)睾丸或附睾恶性肿瘤者，沿腹股沟管作斜切口，打开腹外斜肌筋膜，将精索和提睾肌一起游离，尽量靠上方夹住，缝扎切断(图3-100)。经阴囊上口把睾丸于提睾肌筋膜外游离切除(图3-101)。
(2)肿瘤较大或可疑侵犯阴囊壁时，把精索提睾肌筋膜、睾丸和阴囊壁以及附近皮下组织完全游离切除(图3-102)。
图3-101
图3-102
(1)伤口放橡皮条引流者，于24小时后拔出。
(2)给抗生素控制并预防伤口感染。
(3)术后7天拆线。
(4)睾丸结核患者，术后应继续抗结核治疗3～6个月。
(5)恶性肿瘤患者术后应继续给化疗、放疗或附属鼠溪和腹膜后淋巴结清扫。
(6)睾丸全切除后的青年患者，为维持性征，应长期给适量丙酸睾丸酮或甲基睾丸素治疗。