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2017.04.21
随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜子宫切除手术也逐步成为妇科医师的常规术式。其术式分类有：
（1）腹腔镜下次全子宫切除术（LSH）；
（2）腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）；
（3）腹腔镜全子宫切除术（TLH）；
（4）腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH）。
在介绍手术步骤之前首先了解一下子宫解剖：子宫共有6对对称的韧带，具体可分为3个层面的韧带。
图1.子宫韧带局部解剖侧视图
第一层面的子宫韧带：由圆韧带和子宫系膜组成——离断该层韧带即能行子宫次全切除。
第二层面的子宫韧带：位于输尿管之上，由膀胱子宫韧带、主韧带子宫旁段和子宫骶骨韧带组成——离断便能行简单的子宫全切除。
第三层面的子宫韧带：位于输尿管下方，由主韧带子宫颈旁段组成——其离断表示广泛全子宫切除术。
下面以腹腔镜全子宫切除术（TLH）为例讲解：
腹腔镜子宫切除术是在腹腔镜下完成子宫切除的全过程，使子宫完全游离后从阴道取出，并在腹腔镜下缝合阴道残端闭合腹腔的手术方式。
实施TLH时，要求术者不仅要具备良好的开腹手术基础，还要求术者具备娴熟的腹腔镜手术操作技巧，可以说TLH是腹腔镜手术的高级阶段。
1.进入腹腔：形成气腹，腹腔穿刺，自套管针置入腹腔镜及操作器械；探查盆腹腔。
2.切断左侧子宫圆韧带：钳夹、提拉左侧圆韧带，在充分伸展并暴露左侧圆韧带的基础上在距子宫端2cm处以超声刀凝固后切断左侧圆韧带。
小贴士：也可用双极电凝将组织凝固后再用剪刀剪断圆韧带。
3.打开子宫膀胱返折腹膜：以弯钳钳夹左侧阔韧带前叶，自左侧圆韧带断端处，以超声刀沿阔韧带与子宫附着的边缘，由外向内弧形剪开阔韧带前叶。
随后处理子宫膀胱返折腹膜，可用举宫器上举子宫并将宫体压向后下方，充分暴露膀胱子宫陷凹和反折腹膜，用超声刀边分离边剪开反折腹膜。
小贴士：要正确分离返折腹膜与宫颈和子宫峡部之间的间隙，不可因担心损伤膀胱而将切口过于上移或过于贴近子宫组织，否则不但操作困难，而且出血多，增加损伤机会。
4.处理左侧输卵管及卵巢：弯钳钳夹、提拉左侧卵巢及输卵管，靠近子宫端以超声刀凝固卵巢固有韧带及输卵管峡部，使血管组织闭合后，以超声刀切断。
用超声刀时，可在凝切部位两端5mm范围内来回滑动以充分凝固组织，并在凝固带的中央切开以确保止血效果。
5.打开左侧阔韧带后叶：用弯钳在疏松处分离阔韧带后叶与宫旁组织，以超声刀剪开左侧阔韧带后叶。
小贴士：于大约宫旁5-10mm处组织菲薄处往下凝切，一般出血较少。
6.处理右侧圆韧带、固有韧带、输卵管、阔韧带：于右侧重复步骤3-6，处理完毕后子宫膀胱腹膜返折处左侧切口和右侧切口延续，子宫膀胱腹膜返折完全离断。
7.分离宫颈及膀胱间隙，下推膀胱：钳夹并分离宫旁疏松组织，同时将举宫器向患者头端方向顶举子宫，以弯钳轻轻下推膀胱，必要时用超声刀分离膀胱与宫颈间隙组织。
借助穹窿顶举作用使膀胱分离并下移至宫颈外口下方0.5-1.0cm处，同时向两侧钝性分离，分离顺利可见子宫动脉，利于处理子宫血管和主韧带，该处理尚可较好的保护膀胱和输尿管，方便镜下缝合阴道残端。
8.处理子宫血管：分离宫旁疏松结缔组织，暴露左侧子宫血管，如暴露不佳可将子宫向对侧牵引以利于分离，最好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离，分离时也不要紧靠子宫峡部以防止出血较多。
以1-0可吸收线于子宫峡部缝扎闭合子宫血管，于缝扎线上方以双极电凝钳于缝线内侧垂直钳夹并凝固子宫血管，待血管充分凝固闭合后，以超声刀离断血管。同法处理右侧子宫血管。
小贴士：离断子宫血管是腹腔镜全子宫切除术中一种最关键的步骤，其中缝扎法止血彻底，但操作要求较高。其他办法尚有钛夹夹闭，电外科处理等）
9.环形切开阴道穹窿部，切除子宫：以举宫器向上顶举子宫及阴道穹窿，充分暴露子宫骶骨韧带、主韧带，用超声刀离断，以超声刀沿阴道穹窿部环形切开，使子宫全部游离后，经阴道取出。
小贴士：切断韧带时要紧贴子宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时也避免损伤输尿管，主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血）
10.缝合阴道残端：将纱布放入橡皮手套置入阴道内（填充物要足够），以维持腹腔内二氧化碳气体压力，以1-0可吸收缝合线连续缝合阴道断端，缝合时将主、骶韧带与阴道壁缝合在一起，加强盆底支撑结构。
11.检查盆腹腔：冲洗盆腹腔创面，充分止血，确认没有活动性出血及异物后排空腹腔内气体，取出手术器械，逐层缝合穿刺孔，结束手术。
1.对于子宫较大的患者，由于盆腔空间少，影响术野，并且从阴道取出困难。
可在术中离断双侧子宫血管后，先粉碎部分宫体，然后按步骤切除子宫。
2.当直肠与子宫后壁粘连比较紧密的时候，强行分离会损伤肠管。
此时在离断双侧子宫血管，先打开阴道前穹窿，然后紧贴宫颈，逆行切断骶、主韧带，切除子宫。
本文内容参考《微创妇科全真手术》、《实用妇科腹腔镜手术学》，图片选自妇产科手术解剖图谱、WAGynaeScope网站。