临床上，我们会遇到不少合并冠心病的患者需要进行非心脏手术。为使得这类患者获得最佳的临床治疗收益，我们需对其进行仔细的评估以权衡手术麻醉风险，以及处理心脏问题与非心脏手术之间的优先级。这种富有难度的决策需要医疗团队群策群力和周全考量。本期珠江视界公开课笔记整理自崔博群老师的《冠心病非心脏限期手术围术期抉择与管理》。
第338讲：冠心病非心脏限期手术围术期抉择与管理（安贞系列第一讲）
整理：黄钘点评：张淑芳
一、术前评估
根据AHA/ACC指南非心脏手术简化心脏评估流程
第一步：明确手术危急程度
危急手术：
≤6h不进行手术将危及生命或肢体安全
紧急手术：
6-24h不进行手术，将危及生命或肢体安全
1-6w不进行手术，会对患者预后产生不利影响(肿瘤手术)。
择期手术
第二步：明确活动性心脏病
是否存在活动性心脏病
急性冠脉综合征
失代偿性心衰
严重瓣膜病（严重AS）
可疑的严重肺动脉高压
严重心律失常（快速房颤、持续室速）
应询问患者60d是否有心梗病史，推迟非紧急手术
小结：择期/限期手术+非活动心脏病：
1.低风险手术：先行非心脏手术
2.中或高危手术：→第三步
（附：ESC/ESA指南手术风险分级：a.低风险手术：<1%，皮肤、口腔、眼科手术；b.中风险手术：1%-5%，有症状的胆囊切除术、颈动脉支架植入术、颈动脉内膜切除术、周围动脉血管成形术、血管内动脉瘤修复；c.高风险手术：>5%，主动脉手术、下肢血管再通或截肢，血栓栓子切除术、食管切除术、肺切除术、肠穿孔修复术）
第三步：评估围术期死亡和MI风险
Goldman心脏风险指数
改良心脏风险指数（RCRI）
2017年CCS非心脏手术评估指南建议
如果患者满足以下所有标准，则可直接进行手术：
年龄<65岁
RCRI评分≤1
无明显心血管病史
冠状动脉疾病
外周血管疾病
心力衰竭
肺动脉高压
严重阻塞性心脏瓣膜病
第四步：评估功能性耐量
代谢当量（MET）是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表示各种活动强度时相对能量代谢水平，可以用来评估患者心肺功能的储备状态，运动耐力下降预示心功能较差。
功能性耐量>4METs→手术
<4METs或不能确定时需要进一步评估。高位异常值的患者可以做冠状动脉造影，符合冠状动脉血管重建术的进行血管重建，心脏风险极高的患者考虑微创治疗或非手术治疗。
第五步：评估进一步检查是否影响治疗
心脏负荷实验
静息超声心动图
放射核素心肌灌注成像
CTA
冠脉造影
Tips：
①1-2支病变，非近端左前降支，非左主干，非复杂CAD者不建议冠脉重建
②以下患者应先做冠脉血运重建:
a.ACS（急性冠脉综合征）
STEMI
NSTEMI或UAP（不稳定型心绞痛）拟行高危手术
不应对非犯罪血管进行血运重建
b.SAP（稳定型心绞痛）
严重左主干病变（CABG优于PCI）
左前降支近端重度狭窄
多支病变，LVEF<50%（CABG优于PCI）
③经麻醉医生确认以下患者应考虑进行MDT：
怀疑或已知的心脏疾病，其复杂性足以导致围手术期风险
术前内科治疗优化有望降低各类围手术期风险
已知或高危心脏病患者将接受高风险手术
第六步：进行手术或替代疗法
围术期药物应用
1.β-受体阻滞剂
开始使用β-受体阻滞剂，应从低剂量选择性β1-受体阻滞剂滴定增加剂量
术前1周到30d内使静息心率达到每分钟60到70次
服用至术晨
2.他汀类药物
3.ACE-I/ARBs
血流动力学稳定者，术前24h停用，术后第2d恢复服用
4.钙通道阻滞剂
停用可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发ACS
5.抗血小板药
权衡围手术期出血风险和血栓并发症的风险
阿司匹林大多数手术不用停药
预计难控制出血手术，术前3d停服阿司匹林
围手术期抗板治疗需要心脏病专家、外科医师和麻醉科医师进行多学科讨论，评估血栓和出血风险
P2Y12抑制剂治疗时，根据手术时机进行停用氯吡格雷和替格瑞洛5d、普拉格雷7d
血栓形成风险高且出血风险高的患者静脉注射桥接抗板药物（坎格雷洛或糖蛋白116或GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如替罗非班）
术后无出血，24h-48h使用负荷剂量恢复口服P2Y12抑制剂
氯吡格雷600mg优于普拉格雷或替格瑞洛
6.抗凝药
根据围术期血栓、出血风险+CHADS2-UASc和HAS-BLED评分
中、高风险：
华法林术前5d停，个体化桥接治疗（结合INR），
低分子肝素术前12h停用
普通肝素术前4h-6h停用
低风险：不需要桥接治疗
INR下降缓慢，维生素K拮抗
非维生素K口服抗凝血剂
小手术不停，其他手术术前24h停用
高出血风险手术48h-72h停用：术后6h-8h恢复
围术期心血管并发症的评估
特殊手术类型：
1.血管手术：颈动脉狭窄、斑块患者需另行评估
2.腹腔镜手术：控制气腹压力，心肺功能降低或肥胖患者谨慎评估
3.神经外科手术：颅内病变的中枢神经源性影响易致心血管功能紊乱
4.胸外科手术：心血管高风险人群，围术期心脏并发症高发
其他因素：
tips:高并发症、死亡率的患者应转入具有更大手术量的医疗中心
二、麻醉管理——以一例肺癌合并冠心病患者为例
患者男，65岁，体重70kg，身高173cm
主诉：因咳嗽(刺激性干咳)，咳痰，胸闷，劳累后加重，肺部反复发生炎症6个月入院
入院诊断：1.冠心病2.右下肺癌3.高血压3级（极高危）4.2型糖尿病
现病史
咳嗽咳痰数月，偶感活动后心前区憋闷，休息后缓解，当地医院行胸部CT检查发现“右下肺占位，液化坏死和环形钙化，少量积液
抗炎治疗数日，效果不佳
长期吸烟，未戒烟
既往病史
冠心病6年，未系统治疗高血压20年，口服合心爽，自述控制可；糖尿病8年，血糖控制好
入院查体
神智清楚，正常面容
T：36.5℃，无颈静脉怒张
窦性心律，HR：58次1分，BP：165/93mmHg
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻明显干湿啰音，Sp02：93%
全身血管基本正常·双下肢无水肿
实验室检查
血常规：WBC：9.15d/L，HGB：121d/L，PLT：587d/L
血气PH：7.41，PaCO2：42mmHg，Pa02：82mmHg
凝血：基本正常
心肌酶：NT-ProBNP：230ng/ml；TnI：0.09ug/ml；CK-MB：106ug/ml
心电图：ST段改变，T波倒置，II、III、AVF导联病理性Q波
超声心动图：节段性室壁运动异常，可能二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低
冠脉造影：LAD近段：>90%LCX中段：85%RCA：85%，造影诊断：冠心病，三支病变
肺功能和气管镜检查：临床分期：T2N0M0，肿瘤最大径>3cm，侵及脏胸膜，在主支气管距隆凸≥2cm，有阻塞性肺炎，影响肺门，不伴肺不张，未累及全肺，无淋巴结及远处转移
外周血管超声：右侧锁骨下动脉后壁可见一强回声斑块，厚约0.40cm，长约0.79cm，左侧锁骨下动脉前壁可见一强回声斑块，厚约0.27cm，长约1.3cm，管腔未见明显狭窄。双髂动脉及双下肢动脉可见多发点片状强回声斑块，管腔未见狭窄或扩张。
手术方式的选择
总原则:平衡风险、知情沟通、共同决策
选择：CABG+右肺下叶切除术
启动MDT
围术期风险应对策略
1.高风险患者行高危手术：MDT应对围术期心、肺并发症
2.肺部并发症高风险者，切除肺段数多（术前戒烟+肺功能锻炼）
3.术前优化心血管系统状态，确保稳定的血压和相对较慢的心室率
4.双腔气管插管/封堵管，术前做好气道评估，术中肺保护通气策略
5.术前检查双股动脉超声，备好IABP鞘管
6.术前检查锁骨下动脉，以防乳内动脉窃血
7.围术期出血风险，考虑血液保护
麻醉前准备过程
合心爽服用至术晨，低分子肝素术前12h停用
入室前30min肌注吗啡10mg
入室平静，SpO2为92%，面罩持续吸氧后达100%
常规监测，开放静脉通路局麻下建立有创动脉压力监测，ABP：135/85mmHg，HR：57bpm
全麻诱导
咪达唑仑、依托咪酯、罗库溴铵、舒芬太尼经口明视插入L37Fr双腔管，纤支镜定位
呼吸参数：V-475ml，f12次/分，FiO2：50%，I:E:1:1.5，PETCO2：35-45mmHg，Ppeak16cmHO
麻醉维持
右美托咪定：0.5ug/kg/h
丙泊酚：4mg/kg/h
罗库溴铵：0.2mg/kg/h
舒芬太尼：1ug/kg/h
监测
中心静脉置管、体温监测、血气分析，根据超声右股动脉置入IABP鞘管，BP：123/87mmHgHR：55bpmCVP：6cmH2O
麻醉过程
术后转归
ICU：多巴胺3ug/kg/min，PCIA
2h苏醒，24h拔出气管插管
HR：70-85bpm，BP：120-160/60-80mmHg，Sp0298%，RR16次/分
予抗炎、补液、化痰等对症支持治疗
引流满意后肝素20mgqd，术后第2天：口服阿司匹林+氯吡格雷，生命体征平稳，逐渐停用血管活性药转回病房
术后8天：出院
三、术后管理
1.术后呼吸管理
选择压控呼吸模式，避免浅麻醉下刺激，保证呼吸道通畅，尽早拔管，鼓励患者咳嗽
2.术后循环管理
尽快恢复心血管用药，引流满意时，尽快双抗治疗
3.术后监测指标
密切监测心肌酶、肌钙蛋白、超敏肌钙蛋白等，有升高趋势，积极寻找原因进行处理
指导老师点评：
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
冠心病非心脏限期手术的危险性首先取决于心脏病的性质程度和心功能状况，还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响。其他还包括手术创伤的大小，术后术中的监测条件，麻醉以及术者的技术水平判断处理能力。
指导老师简介：
张淑芳，主治医师，毕业于南方医科大学，自2009年起在南方医科大学珠江医院麻醉科工作至今。