小儿泌尿结石的发病率正在升高，如果将成人治疗技术直接应用于儿童，需要考虑儿童结石患者独特的解剖学和生理学差异，手术难度比成人更大。
撰文丨黄思宇
责编丨文慧
和越来越多的儿童一样，6岁的小敏正在被泌尿系统结石所困扰。
今年，他查出肾脏、膀胱里布满结石，当地医院曾为他切开膀胱取石，但对于肾脏中的结石，医生表示由于技术限制等原因，他们无能为力。
如果不将肾结石尽早取出，一旦造成梗阻和感染，小敏最终可能发展为肾衰竭。转诊至浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称“浙大儿院”）后，泌尿外科主任燕翔为他做了个“全球首例”手术——全球最细电子输尿管软镜（Fr6.3）首次应用于儿童取石。
燕翔告诉“医学界”，儿童泌尿结石的发病率正在上升，他接诊过年龄最小的结石患儿仅1个多月大，“结石防治要从娃娃抓起。”
手术技术创新背后，却也凸显出当前儿童泌尿结石的治疗困境：尽管治疗儿童结石病的方法和介入技术与成人相似，但将成人技术直接应用于儿童，有时需要考虑儿童结石患者独特的解剖学和生理学差异，手术难度比成人更大。
燕翔主任（右）手术中/本文图片均由浙大儿院提供
泌尿结石患儿治疗难度高
几个月前，小敏出现血尿，检查后发现膀胱和肾脏里都有结石。基因检测结果显示，小敏患有原发性高草酸尿症3型。通俗而言，他的体内缺少一种特殊的酶，导致大量草酸堆积形成结石。
原发性高草酸尿症3型是一种极为罕见的遗传病，每100万个孩子中仅有3例左右。来到浙大儿院前，小敏曾在当地医院切开膀胱取石。对于肾脏里的结石，当地医生评估认为，三种常用的碎石和取石方法均不适用。
对于泌尿结石，目前临床上常用的三种治疗方法是体外冲击波碎石、经皮肾镜取石和输尿管软镜取石。其中，体外冲击波碎石是借助超声波将结石打碎，患者术后通过尿液将结石排出，但这一方案首先就被排除了。
“原发性高草酸尿症导致的结石较硬，且多发、散在分布，患者年龄又太小，稍微加大冲击波力度就不能耐受，无法配合医生完成手术。”燕翔说。
检查影像显示，小敏肾脏里的结石分布广泛。如果将肾脏内部比作一套房子，小敏的肾结石则分散在十几个房间里。若采用经皮肾镜取石，要在孩子腰上穿刺十多次，创伤大，也难以取净结石。
排除了前两种治疗方式后，只剩下输尿管软镜取石了。燕翔解释称：“这是将内镜从尿道口一路伸进肾脏，依次进入每个‘房间’取石，适合散在、多发的肾结石。”该方法经人体自然腔道取石，属于微创手术。
在当地医院治疗时，医生也考虑过这种方法，但常用的输尿管软镜太粗，如果要用在儿童身上，必须先在患儿尿道中植入扩张器并保持两周，待尿道充分扩张后才能手术。
考虑到低龄儿童的输尿管更细，术中难以放置输尿管输送鞘，且软镜进入输尿管后存在灌注液回流不畅、压力过高等问题，术后可能出现灌注液外渗和感染等。尤其是当患儿输尿管条件不佳时，强行放置输尿管软镜还可出现撕裂、穿孔以及术后狭窄等并发症。
这就需要超细的输尿管软镜，才可以顺利进入患儿的输尿管。
几个月前，燕翔与同行交流时得知，国内有企业已经研发出全球最细的Fr6.3（直径约2.1mm）超细输尿管电子软镜，已在国外的成人患者中完成一例取石手术。他立即辗转联系对方，将这款输尿管软镜引入浙大儿院。小敏的父母也是经其他医生介绍后到浙大儿院，希望尝试用这款超细输尿管软镜取石。
最终，手术顺利完成，燕翔从孩子肾脏内取出3颗“豌豆大”的结石，以及密密麻麻的微小结石。
燕翔主任（左）探望小敏
警惕儿童泌尿结石的发病趋势
虽然手术很成功，但燕翔说，小敏日后可能还要接受多次碎石、取石手术，并由内分泌代谢科、肝脏外科、肾脏科、营养科等多科室共同制定更全面的治疗方案。
他告诉“医学界”，原发性高草酸尿症患者需要长期服药以减少草酸合成，或通过血液透析清除草酸，但这些方法均无法完全抑制草酸盐结石生成，疾病复发率接近100%，因此诊断和代谢评估至关重要，需要进行全面的代谢评估以确定导致儿童易患结石的潜在疾病。
这些年，儿童尿石病的发病率在全球范围内呈上升趋势。美国开展的一项基于人群的研究估计，2005-2016年期间，每年每10万名儿童中约有65人发生泌尿系统结石，患病率较1999年大幅增加。
与之相比，一项涉及14256名无症状儿童的中国人口研究表明，尿石症患病率为0.53%。
“儿童泌尿结石的病因比成人更复杂。”燕翔介绍，成年泌尿结石通常都是饮食不当等外因导致的，儿童泌尿结石则不仅有饮食不均衡、脱水、环境条件等外因，还要明确是否有遗传代谢病等内因，因为遗传因素可能导致代谢异常，增加儿童患泌尿系结石的可能性。
对患有泌尿系统结石的儿童来说，大约15%～25%的儿童没有症状，通常在进行其他影像检查时意外发现结石。在有症状的儿童中，疼痛是最常见的，其他症状包括发育迟缓、肉眼可见的血尿、反复泌尿道感染等。
燕翔提醒，儿童泌尿系统结石早期诊断至关重要。以小敏为例，虽然这类患者终身面临较高的泌尿结石风险，但如果能尽早明确诊断，并进行饮食、生活方式上的调整，可以有效降低结石复发风险，也能减少接受碎石、取石手术的次数。
为了让泌尿结石患儿得到更规范的诊疗，原本在成人三甲综合医院泌尿外科工作的燕翔受邀加入浙大儿院。
2020年，他在浙大儿院成立国内首个儿童泌尿结石中心，汇集院内多学科力量参与儿童泌尿结石诊疗。2023年被中国结石联盟批准成立华东儿童结石诊疗基地，作为国家区域医疗中心服务来自全国各地的复杂疑难结石患儿。
该中心曾接诊过的最小泌尿结石患儿仅1个多月大。对于年龄如此小的孩子，燕翔并不建议立即手术，而是推荐先通过排石操、轻拍等方式进行物理排石，同时积极排查结石的诱因，纠正不良的喂养方式。幸运的是，这名患儿经物理治疗后顺利排出结石，正在持续观察、随访。
“随着生活方式的改变，儿童泌尿结石的发病率正以每年6%左右的速度上升。”燕翔呼吁，结石防治要“从娃娃抓起”，需要孩子和家长共同重视。在孩子小时候就纠正不良的生活习惯，也可以降低成年后发生泌尿结石的风险。