胆囊粘液囊肿是犬胆管疾病中较常见的一种临床表现。目前病因尚不完全清楚，但常见于中老年犬，具有品质倾向性，喜乐蒂、可卡、雪纳瑞高发。最近几年随着国内早期流行犬种逐渐老年化，临床上常规体检常见贵宾犬胆囊内回声影像异常，提示胆囊病变，早期通常无明显异常临床表现，与健康犬无异，动物主人很少选择进行药物干预治疗，控制疾病恶化。随病情发展至出现呕吐、黄疸、食欲废绝、甚至休克等显著临床表现时，常伴有肝损伤、胆囊阻塞、甚至胆囊破裂诱发严重胆汁性腹膜炎及多脏器炎症反应导致死亡，常需进行激进侵害性诊断及治疗，但其病死率较高，给临床诊治带来极大挑战。
1.基本信息及病史
可乐，13岁，雌性，已绝育贵宾犬，体重5.9kg。伴有心脏病，2年前体检发现胆囊回声异常，提示伴有胆囊粘液囊肿可能。就诊当天中午回家见地面3滩呕吐物，有大量未消化早晨饲喂食物，其次为黄色胃液。晚上见精神较平时显著变差，趴窝不愿活动，并再次见呕吐粉色胃液，并可见黑色血凝块。
2.临床症状及检查
2.1体格检查
虚弱，四肢无力，呈休克样；呼吸急促，40次/分钟以上，听诊呼吸音未见显著异常；心音节律正常，心率140次/分钟左右，但可见心杂音，双侧均可闻返流音，提示心功能异常。眼球下陷，结膜舌色苍白，轻度发绀；牙龈颜色粉白；可见严重牙结石，口臭，触诊下颌淋巴结肿大，与口腔炎症反应有关，腋下、腹股沟淋巴结未见异常；腹部触诊可见消瘦，腹部下垂，前腹部不适，轻触抗拒，有疼痛反应。昨天前正常饮食，精神状态良好，排便排尿正常；结合临床症状及病史，高度怀疑胰腺炎，伴有严重脱水继发灌注不良；建议进行CBC、血液生化、CPL及影像学（X线及腹部B超）检查。
2.2实验室检查
采集血液进行CBC及CRP检查，结果见表1，可见RBC：8.25M/uL（5.65~8.87M/uL），HCT：48.2%（37.3%~61.7%），HGB：17.1g/dL（13.1~20.5g/dL）；可见红细胞数量及压积均趋于上限，因机体伴有脱水导致，但可见血小板数量检测值为零，提示血小板大量丢失或破坏，怀疑伴有免疫介导性血小板减少或慢性出血导致血小板大量消耗，机体出现凝血功能低下，伴有出血倾向。与主诉临床症状：呕吐内容物见血凝块吻合，也暗示机体大概率伴有全身出血可能，随时有病危可能。WBC：15.83K/μL，数量正常，但中性粒细胞：13.21K/μL，轻度升高，其次，CRP：44.36mg/L（＜10mg/L）提示全身严重炎症反应。CPL：阴性，胰腺炎待进一步确认。
表1.CBC连续检查结果
生化检查血液离心后见血清显著黄染，提示胆汁代谢异常，可能伴有红细胞大量破坏、肝功能异常或胆道阻塞可能，预期随着疾病加重可能出现皮肤、结膜黄染等黄疸症状。检查结果异常值可见：ALT值不能测量出，建议稀释后再次检查，提示实际值超出检测范围，ALP：660U/L（23~212U/L），GGT：18U/L（0~11U/L），提示肝细胞及胆管严重损失，Tbil：5.3mg/dL（0~0.9mg/dL），提示胆汁代谢障碍，并大量滞留于血液中。
表2.生化检查结果
2.3影像学检查
准备腹部B超时进行腹部大范围剃毛后见腹部皮肤大面积弥散性淤血斑，呈皮肤紫癜（见图1）；与CBC检查结果吻合，确定全身体表及内脏伴有出血倾向，轻微刺激破坏机体组织完整性均可导致渗血、出血。腹部B超检查可见：右侧肝叶回音质地不均一，肝尖遮挡不可见；左侧肝叶质地均一；血管壁回音增强。胆囊显著扩张呈圆球，胆囊内可见混杂高回音团块影像，部分与胆囊壁粘连，提示胆囊粘液囊肿；胆囊壁周围脂肪回音显著增强，呈强回音影像；前腹部脂肪密度整体增强，特别时靠近肝脏区域；提示炎症反应，伴有腹膜炎及胆汁泄露可能（图2、3）。脾脏质地均一，未见异常回音影像。双肾形态尚可；右侧肾脏肾盂内可见强回音斑点，提示钙化；左侧肾脏未见显著异常。胃内可见积气，幽门及胃底空虚；右侧十二指肠肠壁增厚、扩张，伴有积液及食糜蠕动影像；十二指肠与肾脏区间回音增强，提示胰腺炎可能；膀胱壁光滑，膀胱内可见均质液性暗区。
图1.可见腹部皮肤弥散性淤血、瘀斑，提示皮肤出血点
图2，3.可见胆囊显著扩张，胆囊内可见混杂回音软组织影像伴有低回音液性暗区，胆管壁显著增厚呈回音影像，胆管扩张。肝脏质地均一；十二指肠肠壁显著增厚，肠管与胆囊周围脂肪呈强回音影像，提示腹膜炎。
因听诊见严重返流音，怀疑心功能异常，其次最近见精神食欲不振，伴有呕吐症状，X线检查胸腹腔评估心脏形态及确定有无肺水肿，检查胃肠道有无异常影像。正位片可见心脏形态显著增大，右心突出；肺野密度未见显著异常。右侧膈后肝脏区域可见一圆形、边界光滑软组织团块影像，结合B超影像及DR影像位置确定为增大的胆囊；胃内积气。胸腹侧位片可见肺野密度影像正常，但左心增大，心脏前缘位于第三肋间；胃内可见大量气体积聚，并向背侧移位；肝脏影像区域及后方可见软组织团块，前腹部浆膜细节不清，肠管及脾脏（疑似）向后方移位。
图4，5.胸腹部DR影像：正位片可见肺野密度正常，心脏形态显著增大；右侧肝叶上可见边界光滑圆形团块；胃内积气。侧位片可见心脏显著增发，左心扩张，胃内积气并向背侧移位，肝脏后方可见软组织团块，浆膜细节不清。
3.诊断
结合临床症状及检测信息，初步诊断确定患有胆囊粘液囊肿，疑似胆囊破裂继发严重炎症，伴有腹膜炎，不排除胰腺炎可能；炎症反应诱发血小板严重减少导致全身性出血倾向，因血小板降为零，告知病危可能。其次，伴有严重脱水及二尖瓣闭锁不全。
4.治疗
治疗措施：输液纠正脱水，改善水合状态及体况；补充凝血因子控制出血，减少出血可能。控制出血最佳治疗是输血补充血小板及血浆蛋白条件下，及时根除炎症诱因，手术摘除胆囊及控制腹腔炎症反应。期间需评估心脏功能耐受麻醉可能。
4.1对症治疗
因脱水严重，输液纠正脱水。留置静脉留置针后输注0.9%氯化钠溶液，早期15~30分钟内200ml/h快速输注，见排尿后降至40mL/小时缓慢输注。再次开通另一静脉通路，100mg利多卡因混合100ml生理盐水后，5ml/小时缓慢静脉滴注镇痛。皮下注射VK1：0.5mg/kg及VK3：4mg/次，拜有利1ml，止吐宁0.5ml，头孢噻呋12mg与10ml盐水稀释后静脉推注。第二天见精神改善，给以流质食物有食欲，并少量进食。但呼吸急促，舌色苍白；可下地活动，见双后肢负重困难，触诊见髌骨脱位，询问得知患有髌骨脱位及骨关节炎病史。复查CBC可见RBC：6.35M/uL（5.65~8.87M/uL），HCT：37.4%（37.3%~61.7%），HGB：13.3g/dL（13.1~20.5g/dL）；较昨天显著降低，提示脱水纠正。但PLT数量仍为零，提示血小板被大量消耗或破坏，机体生产量不能满足需求量。腹部瘀斑部分消退吸收，皮肤轻度黄染，结膜黄染，提示大量红细胞破坏吸收，也应证HCT值降低不仅仅是纠正脱水导致，也伴有组织出血导致红细胞丢失及破坏。预示组织出血需及时控制，否全身组织出血会进一步导致体况恶化，建议行输血治疗补充血小板及流失血细胞。当日（10.22）治疗处方原则不变，添加利胆保肝药，给以熊去氧胆酸100mg，丹诺仕：90mg。
4.2输血治疗
输液纠正体况后，精神较就诊时显著改善，但体表皮肤仍见新发淤血瘀斑，建议及时输血补充白蛋白维持胶体渗透压及组织灌注，补充血小板及凝血因子缓解全身组织渗血。但因本身红细胞数量及压积正常，最佳输血方式是成分输血，但获取血小板及血浆困难，只能输注全血。
采集血样检测血型为：DEA阳性，因该犬HCT正常，依据输血预估公式【实际输血量=（预期HCT实际HCT）×2×体重】不能有效计算或预估所需输血量，则依据两次CBC检测HCT差值11%（48%~37%）进行预估所需全血量约150mL。检测供血犬血型为：DEA阳性血，采血进行交叉配血试验，主次侧未见凝集反应，均呈阴性，可用于供血，采集新鲜全血150mL置于采血袋内备用。
因患犬HCT（37%）正常，且心脏瓣膜闭锁不全，担心输注全血量过大加重心脏负荷，所以采取分次输注并监测CBC及患犬生理指标变化，预防输血不良反应发生。给以苯海拉明10mg肌肉注射15分钟后，输注全血50~60mL，余下全血冷藏备用。开始输血前10分钟输血速度较慢，给以5~10mL全血，监测体温未见异常，心率平稳，后输血速度逐渐加大，于2小时内输注50ml全血。输血完成后未见显著异常反应，呼吸心率平稳。
输血完成后，第二天（10.24）采集血样复查血液指标。CBC检查见RBC：6.16（5.65~8.87M/uL），HCT：35.1%（37.3%~61.7%），HGB：12.8g/dL（13.1~20.5g/dL），PLT：8K/uL（148~484K/uL）。可见红细胞数量及压积较输血前未见显著改善，但血小板数量检测数值轻微增加。生化复查异常指标ALT：2617U/L（10~125U/L），ALKP＞6000U/L（23~212U/L），Tbil：8.9mg/dL（0~0.9mg/dL）；可见均显著异常升高，提示肝损伤加重，因胆囊及胆管炎症加重肝脏损伤，渗漏红细胞破坏吸收进一步加重胆色素蓄积。血气离子检查见HCT：37%（30~50%），未见显著升高，与CBC检查结果一致。pH：7.51（7.35~7.45），钠离子：139mmol/L（142~150mmol/L），钾离子：3.2mmol/L（3.4~4.9mmol/L），氯离子：108mmol/L（106~127mmol/L）；HCO3：22.4mmol/L（15~23mmol/L）。提示持续输注乳酸林格液及伴有呼吸急促导致碱中毒，同时出现低钠、低钾，氯离子趋于下限，因食欲不振、利尿剂及伴有呕吐导致，更换生理盐水及添加氯化钾溶液补钾。
但采血穿刺点未见明显出血，淤血瘀斑可见消退、吸收。饮水量较大，食欲减退，给以罐头强饲后见呕吐未消化食物及水混合物，禁食。可见大量排尿，尿黄，皮肤黄染加重，因组织渗漏红细胞破坏吸收再利用导致，仍给以速尿10mg皮下注射利尿，因需要增大输液量利黄，给以维生素C静注，配合保肝药抗氧化治疗。
4.3手术治疗
术前心脏超声检查评估心脏功能，见二尖瓣粘液瘤样囊肿，伴有闭锁不全，可见显著混杂回音；左心室直径正常，未见显著扩张及心肌增厚（图7，8）。
图6.可见胆囊内液性暗区背景内强回音光斑为穿刺针，远场可见混杂回音软组织影像；近场胆囊粘膜光滑，但胆囊壁显著增厚，并呈中等至强回音影像。
图7，8.可见二尖瓣闭锁不全，彩色多普勒超声下呈混杂回音影像；左心室内径正常。
4.3.1术前准备
采取双通道静脉通路，一侧进行静脉补液纠正脱水，便于静脉给药。另一侧术中备用。23号输血50mL仍见HCT持续降低，术中见血压偏低，切开腹壁后见镰状韧带及皮下组织容易渗血，伴有玻璃胆囊后见肝脏损伤表面渗血严重，再次输注冷冻全血50mL。静脉输注NS250mL混合10mg头孢噻呋，皮下注射2mL酚磺乙胺，1mL拜有利，肌肉注射维生素VK1：0.5mg/kg及VK3：4mg/次。
4.3.2麻醉方案
诱导麻醉前置于手术台面持续吸氧15分钟，诱导麻醉前5分钟静注布托菲诺0.2mL，待出现嗜睡时再次缓慢推注丙泊酚约2mL至下颌无力，牵拉舌面未见舌回缩，期间监测心率平稳，呼吸减弱；快速进行气管插管后正压通气，待舌色潮红后固定气管插管，给以2%异氟烷维持麻醉。连接监护设备探头，可见麻醉平稳。腹部体毛清洁消毒后，将6mg利多卡因与生理盐水1:1稀释后于脐孔至剑状软骨作皮下浸润麻醉。
4.3.3手术操作
仰卧保定，腹部剑状软骨前至耻骨前大范围剃毛消毒；铺设无菌隔离巾后，于剑状软骨后至脐孔做皮肤切口，见皮下出血小血管行结扎止血及凝闭渗血点，减少术后出血可能。分离皮下组织至腹壁，沿腹白线切开腹壁，显露腹腔。可见腹部镰状韧带及附着脂肪组织与肝脏后脂肪团粘连，脂肪团脂肪变性并呈潮红色，未见胆囊（图9）。采用超声刀凝闭镰状韧带腹壁附着点及脂肪团附着点，移除镰状韧带，视野显著改善。
分离脂肪团，可见大网膜及部分十二指肠系膜及胰腺周围脂肪形成包被脂肪团，止血钳钝性分离脂肪团后可见胆囊，胆囊壁光滑，比可见穿刺点有少量胆汁渗漏，纱布按压吸收渗出胆汁。与胆囊壁粘连脂肪层呈褐红色，并形成一层外壳，纱布钝性剥离后可见胆囊完全显露，另一侧胆囊壁与肝脏粘连（图10）。将玻璃脂肪外壳与正常脂肪结构结扎分离后摘除，并在胆囊周围放置纱布块与健康组织隔离。
与胆囊顶端与肝脏粘连界面分离，形成分离面后用纱布块将胆囊与肝脏钝性分离至胆囊颈处，可见肝脏表面大量渗血，留置纱布块填塞按压止血。胆囊周围更换纱布块将胆囊与胃肠道组织及系膜充分隔离，结扎胆囊颈，加压用力时可见胆囊颈壁部分撕裂，可见大量颗粒样胆砂漏出。清除部分漏出内容物，显露胆囊颈后放置止血钳钳夹固定阻滞胆囊内容物泄漏，确定未见胆内容物泄漏，再次结扎确定结扎完全后摘除胆囊。将胆囊泄漏物用纱布清洁干净后，更换隔离纱布少量生理盐水冲洗，吸引器抽吸冲洗液，至清洗液干净后，移除隔离纱布及肝脏止血纱布，可见止血纱布吸满血液并与肝脏形成血凝块黏连，移除后放置止血凝胶海绵于肝脏渗血面止血。大量生理盐水再次冲洗腹腔，反复灌洗至腹腔冲洗液清亮，可见部分脂肪变性，移除可视范围内所有变性脂肪团块，再次冲洗腹腔确定无出血，冲洗液清亮后为止。
于脐孔右侧皮肤做一小切口，将胸腔引流管穿刺针刺入腹腔，放置胸腔引流做腹腔引流用，将引流管末端紧贴腹壁用4/0单股PDO缝线于腹壁固定，防止游离吸附腹腔脏器及组织。4/0单股PDO缝线简单连续缝合腹壁及皮下结缔组织；3/0尼龙线结节缝合皮肤。引流管连接引流袋收集渗出液，可见少量清亮冲洗液渗出。
图9.左侧为头侧，侧切开腹壁后，可见镰状韧带与腹腔内网膜形成变性脂肪团，呈潮红色。
图10.剥离变性脂肪团，可见完整胆囊壁，脂肪团形成果壳样外衣包被胆囊，内侧面呈淤血样淡黄色。
4.3.4术后管理
麻醉苏醒平稳，术后100mg利多卡因混合100ml生理盐水CRI，5ml/小时，安静平稳。连接监护仪可见心电图正常，血氧饱和度正常，心率平稳，术后每天静脉CRI利多卡因配合低剂量美洛昔康（0.15mg）镇痛，头孢噻呋50mg静注预防继发感染，静脉输注生理盐水维持水合及调节水盐平衡。术后第一天给以自制食物未见进食，但正常饮水，大量饮水后见呕吐。但可下地活动，外出牵遛后见引流管有鲜红色血性渗出液，阻塞引流管，冲洗后见引流液淡黄色。出血怀疑因活动导致引流管牵扯或创面活动导致出血，建议减少外出活动。因见活动后渗血及出血，担心因血小板减少继发出现腹腔内或组织内渗血，输注剩余50mL全血。
5.小结
5.1病因
胆囊粘液囊肿指本应充满液态胆汁的胆囊内出现半固态或粘稠不动的粘液物质。该疾病是犬较常见的胆管疾病。因胆囊内积聚大量粘稠物，导致胆汁排出异常并在胆囊内蓄积，扩张胆囊壁影响其血供，容易继发胆囊壁坏死、破裂继发胆汁性腹膜炎。该犬即可见胆汁性腹膜炎，虽然手术时见胆囊壁完整，但因胆囊内压力较大，导致胆汁渗透进入腹腔出现炎症反应。导致胆囊粘液囊肿的确切病因不清，但临床可见伴有血脂异常，胆囊运动障碍，内分泌疾病及给以外源性皮质激素的犬易患该疾病。提示该犬应进一步排查肾上腺皮质机能亢进可能。因肾上腺皮质机能亢进具有较大概率诱发胆囊粘液囊肿。据实验观察发现，给以大剂量外源性可的松会导致肝外胆道内的未结合胆汁酸浓度显著升高。未接合胆汁酸浓度增加会损伤胆管上皮细胞，导致上皮细胞分泌粘蛋白，粘蛋白具有粘连及固化作用，最终导致胆囊内胆汁粘稠度增加。
5.2症状
小动物内科学描述该病常见于10岁龄左右的老年犬，设德兰牧羊犬、可卡、迷你雪纳瑞高发。但国内目前以上犬种不是常见饲养品种，而贵宾犬是常见流行品种，且最近几年临床上常见老年贵宾犬，B超检查时也常见胆囊内异常回音影像，均提示患有该疾病可能。而本报告患者12岁龄，与教科书记录一致。患有胆囊粘液囊肿患者临床症状多变，早期病程进展缓慢，无明显不适反应，与正常犬无异，通过腹部B超可见确诊，但建议主人进行早期干预治疗较难接受。但当继发出现胆管梗阻伴发胆囊炎、常见呕吐、腹泻、精神食欲不振、腹痛，常与胰腺炎或其他急腹症相伴发，给疾病诊断及治疗带来挑战。病情突然恶化患犬可见胆囊损伤甚至破裂，出现休克、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、继发肝肾损伤，胆汁排出受阻时，40%患犬伴有黄疸。诊断及救治不及时，常导致死亡可能。本报告患犬可见严重胆囊炎诱发严重胆汁性腹膜炎、同时出现严重呕吐、腹泻胃肠道症状最终导致休克，同时伴有严重肝损伤，伴有严重炎症反应导致血小板减少至零诱发全身紫癜，出现生命危险。所以老年犬如患有该疾病，应注意早期干预及控制。
5.3诊断
前文已提及，无临床症状时B超可快速便捷确诊该疾病。但出现临床症状时，除全面检查确定其他伴发疾病，评估水盐离子平衡及体况外，如伴有腹膜炎或胆囊炎，因穿刺采集胆汁及腹腔积液进行检查，确定有无继发细菌感染可能，因9%~66%的患者伴发感染，并建议送检进行厌氧菌及需氧菌细菌培养及药敏实验。常见感染菌为大肠杆菌、链球菌及葡萄球菌。而该病例进行的胆囊穿刺及腹腔积液穿刺取样镜检未见细菌、仅见大量退行性中性粒细胞，没有进行送检进行细菌培养及药敏实验，但幸运术后住院期间未见腹腔继发感染，因术后伴发感染性胆汁腹膜炎其死亡风险极高。
5.4治疗
早期无症状时建议可进行积极内科保守治疗，给以熊去氧胆酸及S-腺苷甲硫氨酸，具有改善胆管系统微环境及促进胆汁排泄的作用。其与胆汁结合增加其水溶性，减轻胆管上皮损伤减少粘蛋白分泌，利于胆汁排出；其次，减少胆固醇晶体形成。其次，建议长期给以低脂易消化食物较有益。
出现胆管梗阻或伴有严重全身症状时，首选治疗方案是胆囊摘除术。但同时需纠正体况及采取应对措施治疗并发疾病。该病例可见伴发严重血小板减少，出现全身皮肤紫癜及吐血、便血。临床上血小板减少常见因素主要有免疫介导性、炎性/感染性、肿瘤等，根据临床症状及实际情况，首先怀疑炎性反应导致血小板减少，其次免疫介导性，结合检查结果高度怀疑炎症反应导致血小板减少。出现全身大范围出血时，及时注射VK1及VK3补充凝血因子，但有效的紧急治疗措施还是输注新鲜全血，毕竟血小板成分输血目前无有效途径获取。但红细胞数量正常，但量输血会加重心脏负荷，但血小板减少常伴随出血、渗血继发红细胞减少，所以根据检测基础值及纠正脱水后检测值变化，预估红细胞压积减少趋势预估全血总需求量，并根据监测HCT变化分次输注。其次，该病例除了血小板消耗导致的可见出血外，同时伴有多脏器炎症反应，输注全血是有效纠正水合及改善灌注，纠正白蛋白丢失及改善缺血缺氧，缓解炎症反应的途径之一。也为手术治疗创造了良好条件。
胆囊摘除后应冲洗疏通胆管，必要时需进行十二指肠切开冲洗胆管，因有时正向冲洗不能有效确定梗阻是否有效疏通，但该手术操作有增加术后感染继发感染性腹膜炎的风险。该病例可见胆管显著扩张，胆管壁增厚并伴发炎症反应，但十二指肠内乳头水肿，怀疑因炎症刺激导致，整体胆管未见栓塞，未进行胆管冲洗。但该病例仍伴有胆汁性腹膜炎，所以留置腹腔流管进行腹腔灌洗、引流，有效控制了腹腔炎症，预后良好。
参考文献略
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