犬卵巢残端综合征（ORS）是经历过卵巢切除术后（OHE），卵巢组织残留，卵巢恢复卵泡发育和产生雌激素，功能性卵巢组织导致机体出现发情和外阴分泌物等临床症候群。在临床中完整诊断出局部卵巢残端组织数量、位置、大小、组织黏连、有无恶变存在困难，特别是患犬处于乏情期及卵巢残端组织较小，给确诊卵巢残端增加了难度，一旦确诊便可使用传统开腹手术或腹腔镜手术切除卵巢残端组织治愈。本文分析一例拉布拉多犬卵巢子宫侧切术后出现发情接受公犬爬跨、外阴血性分泌物，诊断为卵巢残端综合征（ORS），采用腹腔镜手术切除卵巢残端，患犬康复迅速，追踪10个月无异常。
关键词
母犬，卵巢残端综合征，诊断，腹腔镜手术，总结
基础病史
八岁拉布拉多，雌性，40KG，2017年11月因子宫蓄脓在外院进行卵巢子宫左侧侧切术，术后一个月患犬出现接受公犬爬跨，外阴肿胀及血性分泌物，颜色从红棕色变为白色，外阴肿胀，见图1、图2，注射和口服抗生素及外阴抗菌冲洗液无好转，饮食大小便正常，于2018年4月1日来院就诊。
图1.患犬来院外观精神尚可
图2.患犬外阴肿胀，末端开放，流出血性液体
精神良好，外阴肿胀，外阴较多浑浊分泌物，心肺听诊无明显杂音，全身触诊未见明显异常。T：38.9℃、P：100次/min、R：30次/min，BW：40kg、BCS6/9。完善物理检查后进一步实验室检查及影像学检查，见图3至图14。
图3.血常规:数值正常
图4.血生化数值正常
图5.患犬阴道分泌物涂片角化上皮(1000倍)
图6.患犬阴道分泌物涂片：角化上皮偶见细菌(1000倍)
图7.患犬阴道分泌物细菌培养——未发现致病菌
图8.内分泌性激素检测
图9.X光检查——泌尿生殖系统未发现明显异常，双侧退行性髋关节炎
图10.X光——泌尿生殖系统未发现明显异常，胸腰椎退行性脊椎病
图11.右侧卵巢区域可见囊性低回声及线结(箭头)
图12.膀胱下可见部分子宫体(箭头)
图13.右肾尾侧(黑箭头)卵巢区域低信号(白箭头)
图14.膀胱(黑箭头)子宫(白箭头)
临床诊断
综合病史、临床症状、实验室检查及影像学检查。
临床诊断：卵巢残端综合征（ORS）–右侧卵巢残端。
临床治疗
治疗措施为切除卵巢残端，因患犬为深胸大型犬且肥胖，卵巢残端被较多脂肪包裹，传统开腹手术创伤大，视野受限，不利寻找和切除卵巢残端，并且疼痛、恢复期长；相反腹腔镜手术具有创伤小，有较好的视野，操作便捷，便于寻找和切除卵巢残端的优势，并且疼痛轻、恢复期短，于是采用腹腔镜进行右侧卵巢残端切除，见图15至19。
图15.腹腔镜手术中
图16.腹腔镜下卵巢残端与周边器官位置
图17.腹腔镜伤口缝合(白箭头)
图18.包裹的大网膜(黑箭头)后可见卵巢(白箭头)
图19.卵巢黄体(黑箭头)缝合丝线(白箭头)
预后
经腹腔镜切除右侧卵巢残端后一周，患犬外阴肿胀逐渐减轻，外阴异常分泌物逐渐减少，手术伤口一期愈合，三周后外阴肿胀基本消除，外阴异常分泌物消失，卵巢残端病理切片未见颗粒细胞瘤病变，术后追踪十个月无异常，见图20、图21。
图20.术后一周患犬外阴肿及分泌物明显减少
图21.卵巢残端病理切片未见肿瘤病变
分析讨论
卵巢残端综合征（ORS）病例在临床诊疗中常见，在临床中完整诊断出局部卵巢残端组织数量、位置、大小、组织黏连、有无恶变存在困难，特别是患犬处于乏情期及卵巢残端组织较小，另外对于深胸、肥胖犬传统手术寻找并正确切除卵巢残端同样存在困难，临床兽医有必要掌握卵巢残端的成因、诊断及手术。
6.1卵巢残端的成因
经历过卵巢切除术后（OHE），卵巢组织残留，卵巢恢复卵泡发育和产生雌激素，功能性卵巢组织导致机体出现发情和外阴分泌物的卵巢残端（ORS）在临床中并不少见，卵巢残端的病因和认识包括：
①、不适当的手术技巧
②、切口太小及切口位置不当
③、术式选择不当
④、放置止血钳或结扎线不当
⑤、卵巢组织遗漏腹腔
⑥、卵巢颗粒细胞瘤。
6.1.1手术技巧
一般认为卵巢残端与手术技巧不熟练有关，但回顾性研究表明，绝大多数发生卵巢残端综合征（ORS）并发症的动物是由手术经验丰富的兽医师进行，而不是由兽医学生或刚毕业兽医进行。笔者分析这一现象更可能与手术经验丰富的兽医比兽医学生或刚毕业兽医手术量更大有关系，但仍能说明手术经验丰富的兽医也需要重视卵巢残残端，残余的卵巢组织几乎总是可以在原始卵巢切除部位附近找到。
6.1.2切口太小及切口位置不当
切口太小会减少手术视野而增加卵巢残端的风险，双侧卵巢残余可能与切口过小和/或切口过于靠近尾侧有关，笔者认为完全切除卵巢组织比追求小切口更重要，可减少不必要的医疗纠纷。
6.1.3术式选择不当
犬猫卵巢残端多见于左侧侧切手术，因右侧卵巢位置更靠头侧，左侧侧切手术限制了右侧卵巢的暴露，从而增加了右侧卵巢不完全切除的风险。例如本文患犬进行卵巢子宫左侧侧切术后被诊断出右侧卵巢残端综合征（ORS）；再例如一只2岁绝育母猫，外阴流出脓性分泌，主诉一年半前，做过卵巢子宫左侧切手术，4个月前发现了发情行为，后被诊断出右侧卵巢残端，并在右肾的尾极找到囊性卵巢组织。
6.1.4放置止血钳或结扎线不当
放置止血钳或结扎线不当会导致卵巢不能完全切除，笔者建议结扎卵巢悬韧带应尽量远离卵巢组织，并在结扎处尽可能多将覆盖的脂肪组织分离，特别是脂肪较多的肥胖犬，采用多重稳固结扎或使用超声刀结扎，术前超声检查和腹腔镜手术时均确认出本文患犬右侧卵巢结扎线放置不当，在卵巢悬韧带和结扎线之间存在部分卵巢组织。
McEnteeK报道了在猫，牛和女性中位于卵巢韧带内的辅助性卵巢组织。这种组织可能由结缔组织间隙与卵巢分开，止血钳放置不当可能难以完全切除全部卵巢组织。辅助性卵巢组织也称第三卵巢，类似于部分猫的胆囊分叶，犬是否有第三卵巢还有待研究调查。
6.1.5卵巢组织遗漏腹腔
6.1.6卵巢颗粒细胞瘤
卵巢残端可发展为卵巢颗粒细胞肿瘤，但未经卵巢切除的犬也可能会患有颗粒细胞瘤，一项3600只未绝育犬卵巢子宫切除后发现有76例卵巢子宫出现病变，其中颗粒细胞瘤占2.6%。患卵巢颗粒细胞瘤中约33%的病例表现出高雌激素，包括外阴肿胀，外阴血性分泌物，子宫内膜增生和吸引公犬，所以笔者建议对卵巢残端进行病理切片检查，本文患犬卵巢残端病理切片未见肿瘤病变。
6.2.卵巢残端激素诊断技术
辨别和手术切除局部小的卵巢残端组织是困难的，特别是动物处于乏情期，在开腹探查期间寻找不到卵巢残端的现象时有发生。因此，必须在开腹探查或腹腔镜术前进行彻底的诊断和评估，以确认卵巢残余的存在和具体部位，虽然大部分卵巢残端病例可根据雌激素浓度>20pg/mol，孕酮>2ng/ml或促黄体生成素浓度>1ng/mL完成诊断，但一部分卵巢残端病例可能无典型的雌激素、孕酮、促黄体生成素浓度变化，特别是长期使用药物治疗的动物，药物会干扰激素水平，因此雌激素、孕酮、促黄体生成素浓度不能作为卵巢残端完全可靠的指标[8]。
6.2.1.阴道细胞学和常规激素测定不能作为卵巢残端的可靠预测指标
RebeccaL.Ball等人最近的一项回顾性研究报道，阴道细胞学和激素测定(血清雌激素浓度>20pg/mol，孕酮>2ng/ml或促黄体生成素浓度>1ng/mL)不能作为卵巢残端的可靠预测指标[10]。
在一项研究中，阴道细胞学检查结果可能支持卵巢残余的存在，但是具有正常的涂片不能排除卵巢残端。
6.2.2.激素治疗和激发试验存在诱导子宫蓄脓的风险
人绒毛膜促性腺激素或促性腺激素释放激素均可用于激素激发试验。建议的剂量为肌肉注射或静脉注射44ID/kg人绒毛膜促性腺激素和2ug/kg促性腺激素释放激素(12)。血清样品应在给予人绒毛膜促性腺激素或促性腺激素释放激素之前采集，并在2周后再次监测孕酮、雌二醇激素水平的变化。一例3岁，未绝育的西藏猎犬，该母狗于4月份生产过，5月份时仍出现发情，在人绒毛膜促性腺激素治疗后(5月19日至21日)，血清孕酮浓度上升(5月28日)并且发情停止(6月4)，随后出现子宫积脓(6月9日)，后进行卵巢子宫切除术。
6.2.3.推荐使用抗苗勒激素作为雌性犬卵巢残端的诊断
如果在绝育动物中出现无法解释的发情行为，抗苗勒激素值高于1.1ng/mL可能有功能性卵巢残端或颗粒细胞瘤存在，雌性动物抗苗勒激素仅由卵巢中的卵泡颗粒细胞分泌，对46只未绝育雌性犬和48只绝育雌性犬的抗苗勒激素浓度，雌性犬的特异性和敏感性为100%和90%。
本文患犬卵巢残端的诊断中雌二醇、孕酮、睾酮的测定结果无典型浓度变化，阴道细胞学支持卵巢残端的存在。抗苗勒激素测定可以提供优于使用促黄体生成素、促卵泡激素睾酮和黄体酮的临床意义，抗苗勒激素配合阴道细胞学、B超、核磁/CT可准确诊断出卵巢残端。因猫是诱导性排卵，孕酮测定对猫卵巢残端的诊断无临床意义，但可进行人绒毛膜促性腺激素或促性腺激素释放激素激素激发试验后再测定孕酮。
6.3.1.腹腔镜卵巢残端手术
下图为本文患犬进行腹腔镜卵巢残端手术的模式图和截图，患犬麻醉平稳后①、头低尾高制造，人工气腹；②、布比卡因局麻，分别在腹中线距脐孔尾侧40cm、腹中线距脐孔头侧40cm、腹中线距耻骨头侧40cm安置戳卡和超声刀、腹腔镜、抓钳；③、腹腔镜器械进入观察并确认卵巢残端，超声刀切除卵巢残端；④、确认腹腔无出血后取出腹腔镜器械；⑤、消除气腹，缝合腹部伤口等标准腹腔镜手术顺序进行，用时20分钟完成腹腔镜卵巢残端摘除手术，术后恢复良好，见图22至图26。
图22.三窗口腹腔镜安装位置模式图（黄绿之间的亮点是脐孔位置）
图23.卵巢残端及缝线结(白箭头)右肾尾侧(黑箭头)
图24.大网膜(白箭头)右肾尾侧(黑箭头)
图25.卵巢残端(白箭头)超声刀(黑箭头)
图26.卵巢残端(白箭头)大网膜(黑箭头)
6.3.2.卵巢残端手术有传统开腹手术和腹腔镜手术，笔者推荐进行腹腔镜切除
腹腔镜手术是微创手术的重要组成部分，腹腔镜的使用日益频繁，1901年，Kelling报道了世界上首例在犬上进行的腹腔镜手术。1910年，Jacobaeus报道了首例在人上进行的腹腔镜手术，自1987年，法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜手术以其微创的特点在外科领域得到广泛的应用。
6.3.3.腹腔镜卵巢切除术更适合临床诊疗，未来腹腔镜手术是大势所趋
一项30只雌性狗，腹腔镜卵巢切除术中三种卵巢悬韧带止血技术的比较
一项针对16只，雌性比格犬，腹腔镜手术与开腹卵巢切除术疼痛的比较腹腔镜手术的疼痛比开腹卵巢切除术少，附带超声刀完全凝固卵巢和子宫血管，对周围组织的附带损害可降至最低。腹腔镜手术是开腹卵巢切除术安全的替代方法，并且可提供微创、痛苦少的手术。
一项针对80只，小于10kg犬，腹腔镜与开腹卵巢切除术对术后活动影响的研究表明，腹腔镜手术后患犬活动量平均减少25%，传统手术后犬活动量平均减少64%，腹腔镜手术疼痛感较传统开腹手术轻，恢复快。另一项针对20只犬的对比同样表明腹腔镜手术疼痛感较传统开腹手术轻。
6.3.4.腹腔镜手术的局限性
总结
临床卵巢残端的发生常与不适当的手术技巧有关，不必过度追求小切口、微创以及侧切等术式，选择合适的手术技巧可大大降低卵巢残端的发生率，诊断卵巢残端时应综合考虑，结合病史、临床症状、实验室检查、影像检查等完成诊断，明确卵巢残端数量、位置、大小、组织黏连、有无恶变等信息，根据患病动物的实际情况采取合适的手术方案，卵巢残端切除腹腔镜手术明显优于传统开腹手术，如有条件，推荐腹腔镜手术切除卵巢残端。