假体隆乳手术疼痛主要由钝性剥离损伤、炎性反应、组织皮肤被撑开和牵拉、加压包扎引起。
假体隆乳术后镇痛
作者：严波西安国际医学中心整形医院麻醉科
审阅：熊东方西安国际医学中心整形医院麻醉与围术期医学中心负责人
假体隆乳术根据手术切口入路可以分为经腋下切口、经乳晕切口、经下皱襞切口三种术式。
随着冷光源技术，内窥镜技术以及超声刀技术的应用，假体隆乳手术更加精细化，损伤更小，恢复也更快。可是这类手术的术后疼痛还是不容忽视的，钝性剥离、炎性反应、组织腔隙被撑开和牵拉以及术后加压包扎都是引起疼痛的原因。毫无疑问多模式镇痛是必须要考虑的。
以舒芬太尼为主的镇痛配方仍是主流，包括舒芬右美托咪定或者舒芬氟比洛芬酯，或者舒芬地佐辛等。但是镇痛效果并不完善，而且恶心呕吐发生率较高，给予三联止吐通常有效，即氟哌利多地塞米松帕洛诺司琼。但是氟哌利多引起的椎体外系反应仍需警惕，尤其是年轻女性。笔者曾遇到一例典型的椎体外系反应，镇痛泵里100ml药液加了3mg氟哌利多，1.5ml/h的背景量，在术后10小时左右发病，算下来氟哌利多的泵入剂量还不到0.5mg，虽然给了1mg的咪达唑仑症状消失，但是还是更换了镇痛泵。
于是笔者在想以舒芬太尼为主的镇痛配方是否适合假体隆乳手术？
前面说过此类手术以钝性剥离损伤为主，而舒芬太尼主要针对的是锐性疼痛，理论上吗啡要优于舒芬，但是吗啡泵主要用于鞘内注射，如果用于静脉泵其皮肤瘙痒和呼吸抑制的风险很难承受。好在其衍生物氢吗啡酮保留了吗啡的镇痛属性，镇痛效价更高，副作用更少。
那么氢吗啡酮用于假体隆乳术后镇痛的效果又如何呢？理论上的东西是否经得起现实的考验？
Case1
女性，25岁，身高161厘米，体重45公斤。术前体检正常，实验室检查正常。
手术方式为经下皱襞切口入路硅凝胶假体植入隆乳术。
麻醉方式为静脉麻醉（本次不展开讨论），且复合了较为完善的局部浸润麻醉，手术和麻醉顺利。术后即刻患者仅有胸部肿胀感，无明显疼痛。
镇痛泵配方为：
术后48小时内随访镇痛效果满意，无论静息状态还是活动状态下VAS评分都小于1分，且无恶心呕吐，无头晕头痛。
Case2
男性，28岁，身高175厘米，体重75公斤。
术前体检正常，实验室检查正常。
手术名称：经腋下切口入路内窥镜辅助下硅凝胶假体植入隆乳术。
因男性胸肌发达，对肌松有一定的要求，麻醉方式为气管插管全麻，常规操作不再赘述，术程顺利。
镇痛泵配方：
本想着男性胸肌发达，皮肤量少，手术剥离创面较大，术后疼痛可能会较为强烈。结果术后镇痛效果非常满意，亦无恶心呕吐等不良反应。
笔者目前用于假体隆乳术后的镇痛泵配方如下仅供参考：
氢吗啡酮0.1～0.13mg/kg氟比洛芬酯4mg/kg帕洛诺司琼0.25mg生理盐水至100ml。
讨论：如上所述假体隆乳手术疼痛主要由钝性剥离损伤、炎性反应、组织皮肤被撑开和牵拉、加压包扎引起。氢吗啡酮氟比洛芬酯用于假体隆乳术后静脉镇痛，氢吗啡酮可以解决钝性剥离损伤所致的疼痛，氟比洛芬酯可以解决炎性反应所致的疼痛。
但是需要知晓氟比洛芬酯的禁忌症，有消化性溃疡病史不可使用。与第三代喹诺酮类抗生素如诺氟沙星等合用可能导致抽搐反应，理由是该类镇痛药物的血浆蛋白结合率很高，会导致血浆中游离喹诺酮类抗生素浓度增高，高浓度的喹诺酮类抗生素可以抑制神经递质氨基丁酸，从而导致抽搐反应。此外有出血倾向的患者也不能使用。
虽然氢吗啡酮氟比洛芬酯用于假体隆乳术后镇痛已经初见成效，但是仍需要较大的样本量，且待下回分解。
作者简介
严波
男，麻醉主治医师，现就职于西安国际医学中心整形医院。
—END—
编辑：Michel.米萱
校对：Mijohn.米江
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