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2021.06.02
导读
结直肠癌的诊疗仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。自20世纪90年代初首次报道腹腔镜结肠切除术距今已有30余年，随着多项高级别循证医学研究结果的公布，结直肠癌手术也进入了微创时代，腹腔镜手术已成为结直肠癌手术的标准术式。近年来，结直肠癌手术治疗理念更新较大，完全腹腔镜消化道重建、经自然腔道取标本手术（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）和经肛术式等技术发展迅速。在开展各类新术式中，合理规范应用各种缝合技术、选择合适材料对减少术后并发症具有重要意义。基于上述背景，中华医学会外科学分会组织国内部分专家参考近年文献并结合循证医学证据，在《胃肠手术缝合技术与材料选择中国专家共识（2018版）》［1］的基础上制定本共识，旨在为腹腔镜结直肠外科手术缝合技术和缝合材料的选择提供参考与指导。
腹腔镜结直肠外科手术手工缝合技术和缝线选择与腹腔镜胃手术基本类似。根据不同特点，缝合技术可分为间断缝合和连续缝合、单层缝合和双层缝合等。
腹腔镜下的机械吻合可简化腹腔镜结直肠外科手术消化道重建的操作，提高手术效率。因此，可作为腹腔镜结直肠手术的首选吻合方式。
2.1腹腔镜下吻合器械的操作原则（1）直线型切割吻合器须选择与组织厚度相匹配的钉仓；圆形吻合器须选择与肠道直径相匹配的型号。（2）器械击发前进行充分有效预压榨（15s左右），排出组织液，降低组织厚度，可充分保护吻合口黏膜及黏膜下层的组织。（3）使用均匀的力度平稳击发，确保击发过程中组织受力尽可能稳定，并防止组织受到牵拉。（4）完成击发后，腹腔镜直视下观察吻合口切割线，是否有误入夹层、活动性出血、闭合不全等现象，并采取相应措施。
2.2腹腔镜下吻合器械的选择常用吻合器械包括圆形吻合器和直线型切割吻合器等。圆形吻合器多用于端端或者端侧吻合。直线型切割吻合器多用于侧侧吻合及关闭共同开口。由于腹腔镜直线型切割吻合器可通过trocar自由进出腹腔，不需要小切口辅助，且其钉仓长度可控性强，吻合口大小不受消化道管腔直径限制。因此，在完全腹腔镜下胃肠消化道重建中，腹腔镜直线型切割吻合器的应用更为广泛。
建议：腹腔镜结直肠外科手术中，机械吻合可作为首选吻合方式，手工缝合是其重要补充。腹腔镜下完成机械吻合后，应检查有无出血、闭合不全等现象，并采取手工加固缝合等相应措施。
3.1缝合技术腹腔镜右半结肠切除术中消化道重建可分为辅助切口下重建和完全腹腔镜下重建。
3.1.1辅助切口下消化道重建右半结肠切除术中吻合为回肠-结肠吻合，吻合方式包括侧侧吻合及端侧吻合。决定吻合的方式取决于吻合口的张力以及术者习惯。由于右半结肠游离度较大，在小切口辅助下，肠管往往游离充分，吻合口张力较小，推荐使用侧侧吻合法。常采用直线型切割吻合器完成吻合【图1】及共同开口关闭【图2】，共同开口处用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线或可吸收聚糖乳酸缝线连续缝合加固，吻合口可选择3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线、3-0或4-0单股可吸收聚对二氧环己酮缝线间断缝合加固，以预防吻合口出血。
3.1.2完全腹腔镜下消化道重建完全腹腔镜下右半结肠切除术中的回肠-结肠吻合多采用直线型切割吻合器行侧侧吻合，包括逆蠕动吻合法（functionalend-to-endanastomosis，FETE法）【图3】和顺蠕动吻合法（Overlap法）【图4】。逆蠕动吻合的共同开口可使用直线型切割吻合器关闭，并用3-0可吸收聚糖乳酸缝线或可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合加固【图5】；或用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合关闭共同开口【图6】。顺蠕动吻合的共同开口推荐在腹腔镜下使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合关闭，也可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线行间断或连续缝合关闭［1，4］。
3.2缝合材料选择小切口辅助及完全腹腔镜下加固吻合口，可选用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线，也可选用3-0或4-0单股可吸收聚对二氧环己酮缝线连续缝合加固。手工缝合共同开口可选用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合。
建议：腹腔镜下右半结肠切除术中可在小切口辅助下用直线型切割吻合器行侧侧吻合及关闭共同开口，可选用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus），也可选用3-0或4-0单股可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus）进行缝合加固；也可在完全腹腔镜下使用腹腔镜直线型切割吻合器行顺蠕动或逆蠕动侧侧吻合，共同开口在腹腔镜下使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）连续缝合关闭。
4.1缝合技术左半结肠切除术中吻合为横结肠与降结肠、乙状结肠或上段直肠吻合。腹腔镜左半结肠切除后消化道重建可分为辅助切口下重建和完全腹腔镜下重建。辅助切口下重建作为目前主要的腹腔镜左半结肠体外吻合方式，具有直视操作、安全确切、快速便捷的优点。对于肥胖或肿瘤巨大的病人，完全腹腔镜下重建能够避免辅助切口过大，减少拖出体外过程中肠管的损伤或扭转造成的血运障碍以及系膜出血问题，也利于在隐蔽部位取辅助切口或者行NOSES。
4.1.1辅助切口下消化道重建腹腔镜左半结肠切除术中横结肠和乙状结肠游离度较右半结肠切除术差，解剖位置相对固定。因此，辅助切口下消化道重建多采用端侧吻合。根据肠管张力、术者习惯，近端或远端结肠均可放置钉砧。结肠盲端选用直线型切割吻合器关闭。完成吻合后，可选择3-0或4-0聚糖乳酸缝线间断或连续缝合加固吻合口和盲端闭合缘。
4.1.2完全腹腔镜下消化道重建左半结肠切除术中完全腹腔镜下消化道重建目前开展相对较少，文献报道其近期安全性和并发症等与体外消化道重建无显著差别，但在术后肠功能恢复、减少切口并发症等方面具有优势［5］。目前的腹腔镜左半结肠切除腔内吻合方式有Overlap法和FETE法【图3、4】，对于降结肠、乙状结肠交界处肿瘤，可以利用NOSES理念经直肠残端放置钉砧于近端结肠，行结肠与直肠端端吻合，也有文献报道腔内半手工缝合端端吻合术等方法。可使用直线型切割吻合器关闭Overlap法的共同开口；或用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合关闭。可在腹腔镜下利用腹腔镜直线型切割吻合器关闭FETE法的共同开口，盲端利用3-0或4-0倒刺线连续缝合加固。端端吻合口可利用3-0或4-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合加固。
4.2缝合材料选择对于辅助切口下吻合的吻合口和盲端，可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断或连续缝合加固，也可采用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合加固；对于完全腹腔镜下吻合的吻合口或盲端，建议使用3-0或4-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合加固。
建议：腹腔镜左半结肠切除术中可经辅助切口机械吻合法行端侧吻合，使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）间断或连续缝合加固、可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）连续缝合加固；或完全腹腔镜下使用直线型切割吻合器行Overlap法侧侧吻合，3-0或4-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）连续缝合加固。
5.1缝合技术腹腔镜横结肠切除术中消化道重建为结肠-结肠吻合，移除标本后两侧剩余肠管游离度往往相对不佳，吻合口张力可能偏大。因此，机械吻合多采用端侧吻合，手工吻合多采用端端吻合。
5.1.1机械吻合机械吻合用于腹腔镜辅助横结肠切除术中，可通过辅助切口进行消化道重建，方法多采用端侧吻合。移除标本后，在一侧结肠断端置入钉砧后荷包缝合固定，将圆形吻合器自另一端肠管置入（距离拟闭合端3~5cm），在对系膜缘刺出，调整系膜方向后击发完成吻合。直线型切割吻合器沿肠管垂直方向关闭肠腔盲端后手工缝合加固；也可使用手工缝合关闭结肠盲端。
全腹腔镜下横结肠切除术中，但由于吻合口张力可能偏大，因此，更推荐顺蠕动法（Overlap法）吻合，消化道重建多采用直线型切割吻合器进行侧侧吻合［6］，包括顺蠕动（Overlap法）和逆蠕动法（FETE法），其共同开口可在腹腔镜下采用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线行连续缝合关闭。
5.1.2手工缝合手工缝合临床较常用为Albert-Lembert法，先进行全层间断缝合，针距3mm，边距5mm，再进行浆肌层间断缝合。也可采用Gambee单层缝合法。
5.2缝合材料选择腹腔镜横结肠切除术中机械吻合法行端侧吻合常用圆形吻合器，吻合口和结肠盲端机械吻合关闭后建议使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断加固，或用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合加固；也可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断缝合，或用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合。全腹腔镜下横结肠切除术中建议使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线行连续缝合关闭共同开口。手工缝合建议使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断缝合。
建议：腹腔镜横结肠切除术中常使用辅助切口下圆形吻合器端侧吻合，也可选用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）手工吻合；也可选择完全腹腔镜下直线型切割吻合器进行侧侧吻合，其共同开口可在腹腔镜下采用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）连续缝合。
6.1缝合技术直肠位置深，单纯手工缝合操作困难，目前多采用机械吻合，常选用双吻合器法进行吻合。使用直线型或弧形切割吻合器闭合切断直肠时，其型号应该根据肠管直径、肠管厚度选择。
6.1.1端端吻合显露远端肠管使用弧形切割吻合器或腹腔镜下直线型切割吻合器离断直肠；移去标本后近端肠管置入吻合器钉砧；自肛门置入圆形吻合器器身对合完成吻合【图7】。端端吻合时肠管裸化需适度，系膜血管剥离不可过多，一般裸化肠管边缘系膜1cm，完成吻合后须检查吻合器内的切割圈是否完整及有无吻合口出血。
6.1.2端侧吻合此方式用于肠管和系膜长度足够的病人。距离近端结肠闭合端3～5cm处对系膜缘引出钉砧；自肛门置入圆形吻合器器身对合完成吻合。直肠结肠端侧吻合较端端吻合血供较好，且利于增加储便功能，减少排便次数。
机械吻合完成后，如吻合不确实或吻合口出血，可行手工全层缝合加固。有条件的单位建议使用肠镜观察吻合口是否存在出血、吻合不全等情况，并及时进行缝合加固等相应处理。
6.2缝合材料选择腹腔镜下直肠吻合口缝合加固依术中实际需要或术者习惯，可选用3-0可吸收缝线间断缝合【图8】或3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合【图9】。
建议：直肠手术推荐机械吻合，低位或超低位吻合时行双吻合器法吻合，吻合口可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）、3-0或4-0单股可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus）间断缝合，也可使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）连续缝合加固。
7.1缝合技术ISR吻合位置低，多采用经会阴直视手工吻合的方式［7］。当癌病灶下缘距齿状线＜2cm或由于骨盆狭小等原因不便行机械吻合者，建议行会阴入路手工结肠-肛管吻合。对癌病灶下缘距齿状线≥2cm，可使用直线型切割吻合器（长度45mm钉仓）切断直肠，然后用圆形吻合器（25mm口径）进行吻合以保留更多肛管移行上皮区。吻合后如无活动性出血，不建议勉强缝合加固，避免吻合口牵拉。如果发现有活动性出血，建议经肛门缝合止血。
7.2缝合材料选择经会阴的结肠肛管手工缝合建议选用3-0可吸收聚糖乳酸缝线间断缝合12~16针，针距不宜过密。
建议：腹腔镜ISR中行双吻合器法吻合时，建议采用45mm切割吻合器分次离断肠管；不能确保安全下缘时，可采用外翻拖出式或经会阴直视下离断直肠，或行适形切除后吻合。
8.1缝合技术腹腔镜APR术后常存在盆腔积液、会阴部切口感染、盆腔下坠感、盆腔小肠梗阻、盆底疝以及术后小肠放射性肠炎等问题，术中关闭盆底腹膜可降低上述术后并发症发生率［8］。在术中须尽可能多地保留两侧及盆底腹膜，以保证足够腹膜的对合。如盆底腹膜不够，可考虑间断纵向切开腹膜。为方便操作，通常使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线，由盆腔最低点腹膜处至近端进行缝合关闭【图10】，缝合时注意不要过度牵拉盆底腹膜，以免造成腹膜破损。要尽可能全部关闭腹膜，以免小肠通过空隙疝入盆腔导致内疝，近端通常关闭至骶骨岬水平。线尾可用血管夹将缝线与盆底腹膜固定【图11】，尽量剪短线尾，以防副损伤的发生。
8.2缝合材料选择盆底腹膜关闭通常使用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线，线尾可选用10~12mm血管夹将缝线与盆底腹膜夹闭在一起，并将线尾尽量剪短。
建议：腹腔镜下APR术中建议使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）关闭盆底腹膜。手术时要尽量保留足够的两侧腹膜，腹膜不够时，可以借鉴巨大切口疝中组织分离技术。
9.2缝合材料选择手工缝合阴道切口时推荐使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线进行连续缝合，也可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断或连续缝合。
建议：NOSES推荐以机械吻合为主。手工缝合起吻合口加固、止血及缝合阴道切口的作用，推荐使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合，也可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断或连续缝合。
10.1经肛内镜显微外科手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）、经肛微创外科手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）的缝合技术TEM、TAMIS都是使用经肛的腔镜手术平台，对直肠实施局部手术（包括切除、修复、重建等）的操作，主要用于治疗直肠良性肿瘤、早期直肠癌、黏膜下肿瘤、直肠狭窄、吻合口瘘、直肠阴道瘘等疾病［12］。TEM与TAMIS不同之处在于，TEM使用一体化的金属经肛通道和腔镜，以及特制的弯曲腔镜手术器械，因此，TEM能够避免“筷子效应”；而TAMIS通常使用单孔腹腔镜手术的通道和传统腹腔镜，以及常规的腹腔镜手术器械，因此，较TEM更易于学习和掌握。
TEM与TAMIS完成的切除操作通常都是贯穿直肠全层的，因此，修复、重建的技术也需要完成直肠全层缝合，这在经肛腔镜手术的狭小视野下是非常困难的，尤其是打结技术。术者需要综合评估TEM与TAMIS缝合的难度，选择合理的缝合技术以及缝线种类。为方便缝合操作，建议使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线，从腔镜视野的右侧向左侧横向全层连续缝合，线尾可用5mm的血管夹将缝线夹闭固定，尽量剪短线尾。如果TEM或TAMIS无法完成缝合，可以考虑中转为经肛开放视野下缝合，如果仍然无法完成缝合，则需要考虑中转为经腹直肠前切除术，以及结肠-直肠吻合术或结肠-肛管吻合术。
10.2taTME的缝合技术选择taTME是利用TEM或TAMIS平台，遵循TME原则“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术。taTME通常需要经肛做2个荷包缝合（通常称其为“近端荷包”缝合和“远端荷包”缝合）。经肛荷包缝合通常有2种方法——经肛腔镜缝合和经肛开放缝合，选择何种方法主要取决于肿瘤下缘距离肛缘或肛管直肠交接处（anorectaljunction，ARJ）的距离。荷包缝合位置距离ARJ≥2cm者，建议在经肛腔镜视野下完成荷包缝合；荷包缝合位置距离ARJ＜2cm者，建议在经肛开放视野下完成荷包缝合，为更好地暴露经肛开放视野，建议使用经肛的盘状拉钩以及扩肛装置。
10.2.1“近端荷包”缝合在肿瘤下缘1cm处的肠壁黏膜面，使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周，使用0#或2-0不可吸收聚丙烯缝线沿标记处荷包缝合直肠壁的肌层【图12】［13］。荷包缝合通常在12~2点钟的方向开始，顺时针方向缝合。建议在开放视野下收紧荷包打结闭合直肠腔，建议打结数目≥10个，剪断荷包缝合线，保留约1cm长的线尾，线尾部可以为后续的手术操作提供牵拉和保持张力【图13】。完美的荷包缝合标准为：相同的缝合深度和相同的针距，通常是环周缝合8~12针。更为重要的是，荷包缝合的气密性好，其能阻止近端直肠内容物和可能脱落的肿瘤细胞进入盆腔术野。
10.2.2“远端荷包”缝合绝大多数taTME均会使用圆形吻合器完成结肠-直肠端端吻合。与TME的双吻合器技术不同的是，taTME需要经肛完成直肠远侧端断端的荷包缝合（简称“远端荷包”缝合）。建议使用0#或2-0不可吸收聚丙烯缝线，通常在12~2点钟的方向开始，顺时针方向缝合8~12针。与“近端荷包”缝合不同的是，“远端荷包”缝合是从直肠“腔内向腔外”或“腔外向腔内”做肠壁的全层贯穿缝合，并继续以反复的方式完成荷包缝合。如果是“腔外向腔内”做荷包缝合，建议使用“回旋镖”的缝合技术，即用持针器夹住缝针、针尖朝向术者的方向，并朝向术者的方向做“腔外向腔内”的全层缝合。在收紧荷包缝合线之前，建议经肛向盆腔内置入吻合导引管［14］，然后再打结收紧荷包。在导引管的引导下，将圆形吻合器器身通过“远端荷包”缝合处引导进入盆腔，在腹腔镜辅助下与近侧结肠断端的钉砧连接并收紧击发，完成肠管的端端吻合【图14】。需仔细检查吻合切割圈的完整性，如果吻合切割圈不完整，则建议经肛指检吻合口，必要时可以经肛做吻合口的全层间断缝合以强化吻合口。
10.3缝合材料选择因在狭小的直肠腔内操作，故TEM与TAMIS的缝合不宜使用过长的缝线，建议使用3-0倒刺线。
taTME建议使用26mm的1/2圆弧缝针，0#或2-0不可吸收聚丙烯缝线，完成“近端荷包”和“远端荷包”的缝合。
建议：TEM、TAMIS建议使用3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）从腔镜视野的右侧向左侧横向全层连续缝合；taTME建议使用26mm的1/2圆弧缝针，0#或2-0不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene），完成“近端荷包”和“远端荷包”的缝合。
肠造口手术根据造口部位的不同，可分为小肠造口和结肠造口。肠造口手术可在根治性或姑息性手术中施行，施行造口手术的肠管应血运丰富、蠕动良好且无明显张力。因机械式造口更易导致造口内陷、感染和皮炎等并发症，故建议手工缝合式造口［4,15］。经腹腔镜造口手术优于开放肠造口手术，肠造口方式包括端式造口和袢式造口等，分为暂时性造口和永久性造口。暂时性粪便转流推荐回肠袢式造口，可应用防粘连材料降低暂时性造口部位的粘连。永久性肠造口手术时放置聚丙烯补片可以降低造口旁疝的发生率［16］。
11.1结肠端式造口【图15】（1）选取合适的造口位置和大小，切开皮肤、皮下组织、前鞘、肌层与腹膜。（2）根据腹壁厚度调整提出肠管的长度，并适当去除皮下部分脂肪组织，3-0可吸收聚糖乳酸缝线间断缝合肠管浆肌层和腹膜及前鞘以固定。（3）3-0可吸收缝线于4个象限间断缝合4针，缝针依次穿过肠管断端全层以及与皮肤同一平面的浆肌层和皮肤真皮层，一并打结使肠管外翻，再于两针之间缝合肠管切缘全层和真皮层，形成高于皮肤约1cm的隆起。
11.2回肠袢式造口【图16】（1）选取合适造口位置和大小，切开皮肤、皮下组织、前鞘、肌层与腹膜。（2）将造口肠袢从腹壁切口提出，提出肠系膜无血管处置入支撑杆，4-0可吸收缝线间断缝合肠管浆肌层和腹膜及前鞘以固定。（3）横行切开肠管，近切缘与皮肤真皮层以4-0可吸收聚糖乳酸缝线缝合固定，高于皮肤约2cm，远切缘同样缝合固定。
建议：无论是临时性还是永久性造口，均应进行术前宣教和造口部位标记。须根据造口肠管的粗细调整切口的大小，过大易导致造口脱垂等问题，过小易导致造口狭窄，排便困难。推荐使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）手工间断缝合固定造口，结肠造口应高出皮肤1cm，回肠造口应高出皮肤2cm；袢式造口中可使用弹性或刚性支撑杆。
通信作者：赵玉沛院士
通信作者：郑民华教授
E-mail：zmhtiger@yeah.net
参考文献
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