肾脏替代治疗时机AKI(KDIGO3期)何时开始肾脏替代治疗？
「JournalClub」10期
NO.1
肾脏替代治疗时机
AKI(KDIGO3期)何时开始肾脏替代治疗？
几项随机对照试验表明，在重症监护病房的急性肾损伤(AKI)患者中尽早开始肾脏替代治疗(RRT)，均不存在生存或肾脏益处，且无成本益处
这是一项在法国39家重症监护病房进行的公开、多中心、前瞻性、开放标签、随机、对照试验
试验对象：严重AKI(KIDGO3期)的危重患者、少尿超过72小时或血尿素氮浓度高于112mg/dL
试验方法：将患者随机分配(1:1)到“延迟策略组”和“更延迟策略组”
延迟策略组：随即进行RRT
更延迟策略组：出现肾脏替代治疗绝对指针时进行RRT，如高钾血症、严重代谢性酸中毒或血尿素氮>140mg/dl
在评估的5336名患者中，最终278名患者接受了随机分组，137人被分配到延迟策略组，141人被分配到更延迟策略组
试验结果：
无RRT天数：延迟策略组中位数为12天(IQR0-25)，更延迟策略组为10天(IQR0-24)(p=0.93)，两组无显着差异
这项随机对照试验填补了AKI3期危重患者治疗中的一个重要知识空白，提供证据表明：等待并发症或血尿素氮增加超过140mg/dl的阈值作为RRT绝对指征可能对患者有害
因此在重症监护病房，出现持续性少尿再进行透析或持续静脉-静脉血液滤过是可以接受的，但不要等到并发症出现
NO.2
Etelcalcetide
Etelcalcetide减缓血液透析患者左心室肥厚
在慢性肾脏病(CKD)患者中，左心室肥厚(LVH)是常见的并发症，一旦出现就很难恢复
DrrK等学者对这个问题有了新的认识，研究主要探讨CKD中，在相同的PTH抑制和严格容量控制下，比较拟钙剂治疗抑制FGF23和使用维生素D类似物导致FGF23升高两种方法，是否会减缓LVH进展
该实验为一项单盲随机试验，对继发性甲状旁腺功能亢进和维持性血液透析患者，1:1随机分配为静脉注射Etelcalcetide(ETL)与阿法骨化醇(ALFA)两组
在59名患者的意向治疗分析中，通过心脏磁共振成像确定从基线到治疗12个月的左心室质量指数(LVMI)变化，ETL组与ALFA相比，平均差异为–6.9g/m2(95%[CI]：–12.6至–1.2g/m2；P=0.022)(图A)。在52名患者的符合方案分析中，差异值为–8.2g/m2(95%[CI]，–14至–2.4g/m2)(图B)
在整个随访期间，两组的循环PTH、磷酸盐和αklotho相似(图)
轻度低钙血症是Etelcalcetide最常见的不良事件(图)。血压、抗高血压药物和体液容量状态在两组间相似
试验结论：与活性维生素D甾醇相比，拟钙剂治疗虽然不能改善LVH，但可以通过减少FGF23，从而减缓LVH的进展
NO.3
长颈鹿和高血压
从长颈鹿基因组洞察血压调控的机制
长颈鹿是地球上最高的陆地生物，其进化具有独特的生理机制。为了灌注大脑，长颈鹿的心脏需要高达300/180mmHg的压力泵血至在2米高的脖子上(人类的两倍多)
这项发表在《ScienceAdvances》的研究，利用基因组学来揭示长颈鹿能耐受如此高血压的分子机制
作者将罗斯柴尔德长颈鹿的基因组与其他反刍动物的基因组进行了比较，包括其近亲，斑马大小的霍加狓
确定了一组101个积极选择的基因和359个快速进化的基因，表明这些修饰主要与生长发育、神经和视觉系统、昼夜节律和血压调节有关
为了测试FGFRL1是否可能与心血管对高血压的适应有关，研究者将7个突变插入相应的小鼠基因中，创建了长颈鹿型突变Fgfrl1小鼠模型。这些小鼠能存活且能生育，心脏发育没有异常
研究者将这些Fgfrl1突变小鼠和野生型对照暴露于血管紧张素II输注中28天。野生型小鼠中出现了显著的高血压，而Fgfrl1突变小鼠的血压保持不变。此外，与对照小鼠相比，Fgfrl1突变小鼠的心肌和肾脏纤维化更轻，心功能更好(图)，这表明FGFRL1中的长颈鹿型突变可预防血管紧张素II诱导的高血压及其对心脏和肾脏的不利后果
作者推测FGFRL1中的突变可能会影响FGF配体的结合亲和力，从而提供了一种适应性机制来调节长颈鹿高血压的后果
这些研究结果表明：FGFRL1可能是治疗人类高血压或心血管疾病的潜在靶点
NO.4
SGLT2i和心衰
恩格列净对心力衰竭患者细胞外体积、血浆体积和肾小球滤过率的影响
在EmpireHF试验的子研究中，Jensen等学者研究了在心力衰竭和射血分数降低(HFrEF)患者中，SGLT2抑制剂（恩格列净）对细胞外体积、血浆体积和肾小球滤过率(GFR)的影响
试验对象：120名患有纽约心脏协会(NYHA)提出的I至III级症状、左心室射血分数≤40%并接受指南指导的心力衰竭治疗的患者
试验方法：试验对象被随机分配(1:1)接受口服恩格列净10mg或安慰剂，持续12周。检查了基线和12周之间预设结果变化的组间差异
试验结果：基线和12周时的eGFR分别为70±18和73±18（平均值±SD）ml/min/1.73m2。
与安慰剂组相比，恩格列净治疗减少了从基线到12周的估计细胞外体积(调整后的平均差异，-0.12L；95%[CI]，-0.18至-0.05L)，减少了从基线到12周的估计血浆体积(-7.3%；95%[CI]，-10.3%至-4.3%)和降低了估计的GFR(-7.5ml/min；95%[CI]，-11.2至-3.8ml/min)(图)。恩格列净：基线平均值77.8ml/min，12周平均值71.2ml/min；安慰剂：基线平均值83.7ml/min，12周平均值83.8ml/min
与安慰剂相比，恩格列净还改变了从基线到12周的尿酸、血红蛋白、血细胞比容、血红蛋白A1c、体重和收缩压，但对尿白蛋白肌酐比(ACR)、白蛋白、钠、钾、血肌酐、血尿素氮没有影响
评价：
这项研究设计良好但规模相对较小
该研究表明细胞外体积和血浆体积的变化可能是SGLT2抑制剂对HFrEF患者的临床益处之一，尤其是那些并存肾脏疾病的患者
观察到的GFR降低是一个众所周知的现象，通常与肾功能的长期保存或临床结果的改善有关，并且已经被几项已发表的临床试验证实
值得注意的是，因为没有直接测量评估钠排泄，所以不能评价恩格列净的利钠作用的程度及其与细胞外体积和血浆体积变化的关系