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1、目录目录妇产科一般手术知情同意书妇产科一般手术知情同意书.3妇产科腹腔镜手术知情同意书妇产科腹腔镜手术知情同意书.4宫腔镜检查术知情同意书宫腔镜检查术知情同意书.5宫、腹腔镜手术知情同意书宫、腹腔镜手术知情同意书.6宫腔镜电切知情同意书宫腔镜电切知情同意书.7宫腔镜手术知情同意书宫腔镜手术知情同意书.8宫颈息肉手术知情同意书宫颈息肉手术知情同意书.9宫颈电切手术知情同意书宫颈电切手术知情同意书.10阴道镜宫颈活检知情同意书阴道镜宫颈活检知情同意书.11宫颈肌瘤手术知情同意书宫颈肌瘤手术知情同意书.12宫颈局部缝扎手术知情同意书宫颈局部缝扎手术知情同意书.13宫颈锥
2、切术知情同意书宫颈锥切术知情同意书.14宫颈癌根治手术同意书宫颈癌根治手术同意书.15经腹全子宫切除手术同意书经腹全子宫切除手术同意书.16经腹全子宫、双侧附件切除经腹全子宫、双侧附件切除+盆腔、腹主动盆腔、腹主动.17经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书.18全子宫切除手术知情同意书全子宫切除手术知情同意书.19阴式子宫切除手术知情同意书阴式子宫切除手术知情同意书.20子宫次全切除手术知情同意书子宫次全切除手术知情同意书.21子宫肌瘤剔除手术知情同意书子宫肌瘤剔除手术知情同意书.22子宫肌瘤摘除手术知情同意书子宫肌瘤摘除手术知情同
3、意书.23输卵管吻合手术知情同意书输卵管吻合手术知情同意书.24输卵管通液术知情同意书输卵管通液术知情同意书.25巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书.26葡萄胎清空知情同意书葡萄胎清空知情同意书.27诊断性刮宫知情同意书诊断性刮宫知情同意书.28腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书.29妇产科剖腹探查手术知情同意书妇产科剖腹探查手术知情同意书.30异位妊娠剖腹探查知情同意书异位妊娠剖腹探查知情同意书.31妇产科清创手术知情同意书妇产科清创手术知情同意书.32宫内节育器取出术知情同意书宫内节育
4、器取出术知情同意书.33清宫术知情同意书清宫术知情同意书.34中期引产手术知情同意书中期引产手术知情同意书.35催产素（催、引）产知情同意书催产素（催、引）产知情同意书.36普贝生促宫颈成熟知情同意书普贝生促宫颈成熟知情同意书.37抗抗hbv高效价免疫球蛋白注射知情同意书高效价免疫球蛋白注射知情同意书.38实施实施hiv母婴阻断措施知情同意书母婴阻断措施知情同意书.39分娩知情同意分娩知情同意书书.41剖宫产手术知情同意书剖宫产手术知情同意书.42产钳产钳/胎头吸引手术知情同意书胎头吸引手术知情同意书.43妇产科一般手术知情同意书妇产科一般手术知情同意书患
10、年月日宫、腹腔镜手术知情同意书宫、腹腔镜手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.出血，严重可发生休克，危及生命，必要时需要输血。2.感染，严重可发生败血症，危及生命。3.切口不愈合、延期愈合。4.副损伤：肠管、膀胱、输尿管等，严重可能需要手术修补，甚至遗留终生脏器损伤。5.二氧化碳气体栓塞，皮下气肿。6.麻醉意外。7.术中气腹形成不良，盆、腹腔粘连，病变复杂腹腔镜不能完成，有中转开腹可能。术中可能依具体情况变更
12、意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、一、术前诊断：术前诊断：二、二、诊断依据：诊断依据：三、三、拟行手术及手术方式选择：拟行手术及手术方式选择：四、四、手术适应症手术适应症五、五、麻醉方法麻醉方法六、六、术中、术后并发症术中、术后并发症1、出血。2、感染。3、穿孔及其他脏器损伤。4、麻醉意外。5、turp综合症。6、空气栓塞7、子宫肌瘤有复发可能。8、肝病病人有肝病加重可能。9、术中若出血多，采取措施不能控制，必要时中转开腹。10、术后可能效果不佳，有二次手术的可能。主治医签字医师签字签字日期：年月日患者签字证
16、手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：诊断：术中术后并发症：术中术后并发症：1.出血。2.感染。3.损伤宫颈、阴道。4.病灶复发、须二次手术。5.创面愈合不佳，淋漓出血。6.远期宫颈狭窄、粘连，自然流产等。7.其他。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字：医师签字：签字日期签字日期：年月日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过
20、委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈局部缝扎手术知情同意书宫颈局部缝扎手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号诊断：诊断：术中术后并发症：术中术后并发症：1.出血不止，转开腹手术甚至子宫切除。2.感染，扩散。3.局部愈合不良，再次出血。4.损伤宫颈及产道和周围组织如：膀胱、直肠等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字签字日期：年
23、患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2.术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3.周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难。4.术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5.术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6.术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，或腹盆
25、、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2.术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3.易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、终生不能拔出尿管。4.术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5.术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6.术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。7.肝损害加重，转氨酶
27、性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2.术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3.易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。4.术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5.术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6.术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手
29、同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。2.术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。3.易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。4.术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。5.术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。6.术中，术后病理升级，需改变手术范围，以及
31、意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症：五、麻醉方法：六、术中、术后并发症：1.麻醉意外。2.术中出血，致失血性休克，危及生命，必要时输血、抢救。3.损伤周围组织器官。4.感染、伤口延迟愈合。阴道断端出血。5.术中依具体情况更改术式。6.术中根据情况决定卵巢是否保留。术后患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8.下肢静脉血栓。9.术后电解质紊乱，需对症治疗。10.其他：如肝功损伤加重、排尿异常。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字
34、全切除手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号病历号病历号一、术前诊断：二、诊断依据：三、拟行手术及手术方式选择：四、手术适应症五、麻醉方法六、术中、术后并发症1.麻醉意外。2.术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3.损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4.围手术期感染、伤口延迟愈合，宫颈断端出血。5.术中依具体情况更改术式。6.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8.术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9
36、术适应症：多发子宫肌瘤较大发展较快五、麻醉方法：连硬外六、术中、术后并发症1.麻醉意外。2.术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3.损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4.围手术期感染、伤口延迟愈合，感染扩散、败血症甚至危及生命。5.术中依具体情况更改术式。6.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等，远期可能影响受孕或发生宫外孕。8.术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9.手术后子宫肌瘤复发，宫颈发生宫颈癌变。10.肌瘤剔除后，子宫瘢痕