1、动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1“受理编号”由发证机关填写。编号格式：年份+3位数字顺序号，如2012001。2“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。4“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括
3、中诊疗场所使用面积（m）9xxm执业兽医姓名李xx执业兽医资格证号A01200xxxxxxx姓名王xx执业兽医资格证号A01200xxxxxxx姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号从业人员总情况（人）人员总数管理人员执业兽医数助理执业兽医数其它XXxxxxxxxx诊疗活动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）动范围所附申请材料清单（一）动物诊疗许可证申请表（）（二）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三）动物诊疗场所使用权证明复印件（）（四）动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五）工商预核准名称通知书（或工商营业
4、执照）复印件（）（六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（）（七）动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业兽医师资格证书复印件（）（八）动物诊疗机构从业人员情况表（）（九）法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）发证机关经办机构负责人意见签名：年月日发证机关意见发证机关（盖章）负责人签名：年月日动物诊疗许可证编号发证日期动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1“受理编号”由发证机关填写。编号格式：年份+3位数字顺
5、序号，如2012001。2“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。4“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。5“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关
10、颅腔、胸腔和腹腔手术的，诊疗场所使用面积不低于50平方米；其它动物诊疗机构的诊疗场所使用面积不低于30平方米；现场检查诊疗场所实际使用面积。楼层隔层使用的，每层高应不低于2.2米。兼营宠物用品、宠物美容等服务的，诊疗场所使用面积不包含兼营场所面积。3103动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。现场检查。2、布局4201动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与冋一建筑物的其他用户共用通道。现场检查。5202具有布局合理的诊疗至、手术至。现场检查。6203具有布局合理的药房、药柜。现场检查。7204具有相对独立设
11、置的健康动物免疫注射室（区）。现场检查。8205兼营宠物用品和提供宠物美容服务的，具有相对独立设置的房间（区域）。现场检查。3、器械设备9301具有诊断、治疗器械设备。现场检查具有诊断台、保定器（架）、开口器、开膣器、听诊器、体重称、体温计、输液架等。主要仪器设备具有采购票据。10302具有手术器械设备。现场检查具有与诊疗活动相适应的手术器械、器械柜。主要仪器设备具有采购票据。11303具有消毒器械设备。现场检查具有紫外消毒灯、喷雾消毒器、高压灭菌设备、洁净消毒物品柜。主要仪器设备具有采购票据。12304具有冷藏器械设备。现场检查具有电冰箱等设备。主要仪器设备具有采购票据。1330
12、5具有与诊疗活动相适应的常规化验器械设备。现场检查具有显微镜等常规化验设备。主要仪器设备具有采购票据。14306具有医疗废弃物和污染物无害化处理等设备。现场检查，有合适的专用存污物品用具，专用污物消毒器具；或与具有资质的废弃物处理单位签订收集处理协议，委托处理。15307从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，具有B超仪（或X光机）、手术台。现场检查并核查采购票据。4、人员16401具有1名以上取得执业兽医资格证书的人员。核查动物诊疗机构与人员的聘用合冋及人员有关证书原件。17402从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人员。核查动物诊疗机构与人员的聘用合冋