《利川市2023年“防贫保”工作实施方案》已经市实施乡村振兴战略指挥部研究同意，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
利川市实施乡村振兴战略指挥部办公室
2023年5月24日
利川市2023年“防贫保”工作实施方案
根据《州脱贫攻坚指挥部办公室关于印发<恩施州“防贫保”工作实施方案>的通知》(恩施州政扶组办发〔2020〕16号)等文件精神，结合前期开展实施“防贫保”情况，进一步调整完善“防贫保”保险品种和简化优化申报程序，制定方案如下。
一、保障对象
二、保险品种及赔付标准
（一）因病防贫保险
1.保险责任
保险对象因疾病住院治疗，在境内基本医保定点医疗机构实际支付属于利川市基本医疗保险制度报销范围内的住院医疗费用，在扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、倾斜救助及任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或者给付部分后，进行比例赔付。
2.赔付限额及标准
（1）赔付限额：每户（每人）年度累计最高赔偿限额6万元。
（2）赔付标准：被保险人合规范围内自付医疗费（住院费）超过5000元以上部分根据被保险人自付金额情况及家庭困难程度给予40%-60%赔付。
（3）赔偿比例:自付医疗费用3万元以下，赔偿比例40%；自付医疗费用3万元（含）至10万元，赔偿比例50%；自付医疗费用10万元（含）以上，赔偿比例60%。
（4）赔偿计算方式：〔（参保人住院医疗总费用-基本医保/大病保险/医疗救助/倾斜救助/第三方补偿等已支付部分）-免赔额5000元〕×对应赔付比例。
（二）因灾(因意外)防贫保险
1.因灾(因意外)导致受伤住院。保险对象因交通事故、火灾、爆炸、暴风、暴雨、滑坡等意外事故或自然灾害导致受伤住院治疗的，对无责任方赔偿部分在扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助及任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或者给付部分后，参照因病防贫保险类进行赔付。
2.因灾(因意外)导致家庭生活困难。保险对象因灾(因意外)导致家庭基本生活存在困难的，经村“尖刀班”入户核实，由村“尖刀班”根据保险对象家庭困难程度申请保险救助，每户年度救助限额5000元。
3.因灾（因意外）导致家庭成员死亡。对因灾（因意外）导致家庭成员身故无责任方赔偿的，由当地派出所出具死亡证明，一次性赔付5000元。
因灾（因意外）防贫保险类别中三种情况可同时申报，每户（每人）年度“防贫保”累计最高赔付限额6万元。
（三）因其他原因防贫保险
对除以上保险品种外的其他原因导致保险对象家庭出现严重困难的，由村“尖刀班”对该家庭具体困难出具情况说明，乡镇复核属实后，视困难程度每户按年度限额5000元给予保险救助。
三、理赔流程
认定对象→信息采集及资料整理→村级初审公示→乡镇审核→市级审批公示→保险救助。
3.村级初审公示。村“尖刀班”结合前期入户核查情况，对保险对象申报防贫救助类型和救助金额进行评审初定，对评审初定结果在村级进行不少于5天公示，公示期满无异议后，各村将防贫保申报资料统一报乡镇乡村振兴办进行审核。
4.乡镇审核。乡镇乡村振兴办对各村上报资料进行审核把关，对救助对象的身份、家庭困难情况、资料完整性进行审核签字并形成电子台账。
5.市级审批。市乡村振兴局对救助对象的身份、资料完整性进行再次复核并公示，公示期5天，公示期满无异议后进行审批确认。
四、投保方式
以市为单位组织投保，由利川市人民政府委托市乡村振兴局与承保机构签订保险合同。市乡村振兴局向承保机构提供投保基本信息，承保机构签发保险单并出具保险费发票，市乡村振兴局在收到保险单及保险费发票后完成保费拨付。
五、保险期限
由市财政统筹解决，本级财政资金安排300万元/年（包括2022年度结转的保费）。防贫救助保险保费全额作为理赔基金使用，采取“多退少补”、“责任接续”的动态盈亏调节机制。
若当年理赔基金有结余，结余资金（结余部分=总保费-实际赔付金额）结转用于下一年度保费，下一年度总保费由市政府协调筹集资金进行补充（补充金额=总保费-上一年度结余资金）。若当年实际支付的理赔基金大于保费时，超出部分由市政府与承保机构按7:3比例分担，并对下一年度保费进行调整。承保机构可在年度保险期结束前30日内，根据理赔基金使用情况、政策变化等因素提出下一保险期的保费调整建议，协商调整防贫救助保险保费标准、保险金额等，解决项目运行中出现的问题。
（一）加强组织领导。市乡村振兴局要安排专人负责理赔资料收集整理及审核工作；承保机构要成立专门服务团队，制定专门服务流程，开辟承保理赔绿色通道，确保承保理赔时效，客观公正保障保险防贫工作需要。业务开展实行月报制，承保机构每月5日前向市乡村振兴局上报上月工作情况。
（三）加大政策宣导。各乡镇、部门、村“尖刀班”要通过多种形式进行“防贫保”政策宣传和工作引导，确保“防贫保”政策家喻户晓。
（四）明确法律关系。承保机构不得超出本方案另行增加赔付条件，如因应否赔付发生争议的，由受益人与保险公司通过协商或者诉讼处理。
八、其他事项
本《方案》由利川市实施乡村振兴战略指挥部办公室负责解释。
附件：1.利川市防贫救助保险理赔资料清单
2.利川市防贫救助保险赔付对象情况调查表
3.利川市防贫救助保险赔付对象索赔申请书
4.村级公示（模板）
5.医疗费用报销结算清单（样表）
6.家庭困难证明（模板）
7.死亡证明（模板）
8意外事故证明（模板）
附件1
利川市防贫救助保险理赔资料清单
1.《利川市防贫救助保险赔付对象情况调查表》
2.《利川市防贫救助保险赔付对象xxx索赔申请书》
3.保险对象家庭户口本复印件
4.保险对象本人身份证复印件
5.保险对象本人或家人银行卡复印件
6.村级公示照片
7.医疗费用报销结算清单（此项资料统一由利川市医疗保障服务中心提供，仅用于住院医疗类保险申报）
8.家庭困难证明（村委会出具，仅用于家庭困难类保险申报）
9.死亡证明（当地派出所出具，仅用于因灾或因意外死亡类保险申报）
10.意外事故证明（村委会出具意外事故是否存在第三方责任并明确保险人自付责任情况的证明，仅用于因意外需申报保险赔付类）
附件2
利川市防贫救助保险赔付对象情况调查表
乡（镇）村
年月日
申请人姓名
身份证号
申请事项
因病产生大额医疗□
因灾、因意外产生大额医疗□
因灾、因意外造成家庭生活困难□
因灾、因意外导致人员死亡□（无第三方责任）
因其他□
联系人
家庭住址
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与户主关系
职业
身体状况
被调查人签字
签字（手印）年月日
村委会
调查核实意见
经入户核实，该户XXX情况属实，拟申报防贫保险，救助金额XX元/根据医保部门核定数据，按比例赔付。
村书记（主任）签字（盖章）：驻村工作队长(第一书记）签字（盖章）：
年月日年月日
乡镇（街道、开发区）
核实意见
经初审，该户情况属实，拟同意上报市乡村振兴局审核批复。
乡村振兴办主任签字（盖章）：分管领导签字（盖章）：
乡村振兴局
审核意见
经办人签字（盖章）：
经公示，无异议，同意上报。
中心主任签字（盖章）：
同意保险救助。
分管领导签字（盖章）：
承保机构
查勘员签字（盖章）：
附件3
利川市防贫救助保险赔付对象索赔申请书
被保险人：
利川市乡村振兴局
保险单号：
保险险别：
政府防贫救助保险
标的名称：
需救助的对象姓名
标的地址：
利川市X乡镇X村
出险地点：
生病/意外/灾/其他发生的地点
出险标的：
保险期限：
2023年1月1日零时至2023年12月21日
中国人民财产保险股份有限公司利川支公司：
2023年X月X日时，某某（出险人员/单位）在某地（出险地点），因（出险原因），发生
的事故，造成经济/财产/身体等的损失。
你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。现按照保险合同的约定，向你公司提出索赔申请。
索赔资料：
□保单复印件□出险人员身份证或户口簿□医疗费用报销结算清单
□死亡证明□严重生活困难证明□困难现状照片
备注：
账户信息：
开户行：XX银行
账户名：某某被保险人（法人）签章：
账号：年月日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
地址：
邮政编码：
附件4
XX乡（镇）xx村（社区）防贫保险公示
（模板）
XX乡（镇）xx村（社区）
2023年X月X日
拟申请防贫保险救助对象名单
序号
申请救助类别
救助金额
1
张XX
因病产生大额医疗
根据医保部门数据，按比例救助
2
李XX
因意外造成家庭生活困难
5000.00元
附件5
医疗费用报销结算清单（样表）
数据提供单位：利川市医疗保障服务中心（盖章）
就诊类别
结算地点
医疗机构名称
医疗总费用
基金支付总金额
其中
医院分担
超限价费用
全自费费用
医保报销范围内自费
统筹支出
大病补充支出
倾斜救助
医疗救助
附件6
家庭困难证明（模板）
兹有我村（社区）村民（居民）XX，身份证号码：
（家庭成员分别为配偶，之子，之女.....）,2023年X月因XXXX导致该户家庭基本生活出现严重困难，经村“尖刀班”入户核实，符合防贫保险救助条件，请予救助。
特此证明！
附件7
死亡证明（模板）
兹有我乡（镇）XX村（社区）村民XX,身份证号码：，于2023年X月X日因XXXX死亡，目前户籍已注销，情况属实。
XX乡（镇）XX派出所
附件8
意外事故证明（模板）
兹有我村（社区）村民（居民）XX，身份证号码：,2023年X月X日在XX（地点）发生意外，导致XX受伤住院/家庭困难/死亡，经村“尖刀班”入户核实，该事故是/否存在第三方责任，已获得第三方赔付XX元，个人自付损失较大，家庭仍然存在困难，符合防贫保险救助条件，请予救助。