导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇甲状腺手术，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。
1.2血管损伤发生率为2%～8%，是危险的手术并发症之一，可继发出血性休克、窒息。（1）创口渗血、血肿形成。多见于甲状腺创面、颈前肌间、内镜下手术的隧道。是毛细血管损伤性渗血，止血不彻底则可形成血肿。（2）血管性出血。常见的损伤部位有甲状腺上、下动脉，上、中、下静脉，颈横动脉，少见的有颈内静脉、颈总动脉。若术后因血管结扎线或焦痂脱落，出血量多，常十分危险。
1.3甲状旁腺损伤目前对甲状旁腺损伤诊断标准不一，损伤原因很难界定［4］。多数为暂时性的低血钙症状，是术中切除2~3枚甲状旁腺或血供不足所致。甲状旁腺被全切除、血甲状旁腺素值接近0，表现为严重甲状旁腺功能减退，持续6个月以上才定为永久性甲状旁腺损伤；均发生在双侧甲状腺手术，发生率为2%~20%，加行VI区颈淋巴结清扫术可更高，Roh等报告高达46.2%，Soy等报告是全甲状腺切除的3倍。
1.4胸导管或右颈淋巴导管损伤分别发生在左右颈淋巴结清扫术。前者损伤后伴轻重不一的乳糜漏，内镜手术时损伤似有增多［5］，发生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效处置可致死。右颈淋巴管损伤较少见。
1.5胸膜顶破裂发生在颈淋巴结清扫术中，如发现漏气或气胸，应及时修补胸膜破口。
1.6气管、食管损伤比较少见。食管在术中被损伤，术后易形成食管瘘。
1.8内镜、机器人甲状腺手术特有的并发症主要是与人工间隙中CO2气维持空间的压力有关，可并发高碳酸血症、静脉气体栓塞、皮下气肿、气胸、纵隔气肿，超声刀热灼伤等。随着内镜技术的成熟，已可有效防范。
2随着甲状腺外科技术日新月异的进步和我国卫生事业的发展，甲状腺手术并发症也有相应的变化。
2.1甲状腺疾病例数和手术数剧增、并发症增多高频探头彩色B超检查推广应用，可以发现甲状腺直径1~2mm的结节，发现的甲状腺结节发生率为从原来的4%~7%提高到19%~67%［6］，相应手术治疗例数大幅度增加。以笔者医院为例，2000年全年行甲状腺手术531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并发症发生率必相应地增多。
2.2开展甲状腺手术的医院增多，手术混乱以前甲状腺手术仅大医院可做，现在基层医院均可开展，医生未专业化，技术能力有限，手术不规范，比较混乱，其手术严重并发症发生率高。对甲状腺疾病手术指征掌握宽严不一，有的见结节就“切”，普通外科、肿瘤科、耳鼻咽喉科、头颈外科的医生抢着“开刀”，使甲状腺二次手术增多。
2.3甲状腺疾病谱发生明显变化如甲状腺功能亢进病人少了，桥本病和甲状腺癌病人多了；甲状腺未分化癌少了、状癌多了；全甲状腺切除术被过多应用［7］，行Ⅵ区颈淋巴结清扫术多了，使严重手术并发症增加，如永久性甲状旁腺功能减退发生率高达35.5%［1-2］。
2.4内镜、高频电刀、超声刀等新技术的应用使热灼伤并发症增加多篇病例序列研究证明，与常规开放手术相比，虽手术并发症种类相似［8］，但超声刀的热传导灼伤可能使并发症的发生率多于开放手术，如神经、甲状旁腺和胸导管灼伤多发等。笔者医院2010年曾连续发生2例在颈部淋巴结清扫术后重型乳糜漏，再手术提示系胸导管被烧灼破裂所致。同样，内镜甲状腺手术并发症发生率亦不太令人满意。达芬奇机器人系统已应用于甲状腺癌的甲状腺切除和颈淋巴结清扫术中辅助操作。Kang等［9］报告33例中有17例发生低血钙、3例乳糜漏、2例声音嘶哑，说明其并发症发生率较高。
2.5甲状腺手术并发症发生率报道差异幅度大在文献中相似的甲状腺切除同类并发症发生率相差可达10~20倍［1］，喉返神经与甲状旁腺的损伤率尤为明显。与医生对并发症的概念认识不同、技术水平存在差异、随访与统计资料不完善等有关。
2.6甲状腺手术并发症的医疗纠纷频发如美国的甲状腺手术并发症所致医疗纠纷中，喉返神经损伤占45%。我国喉返神经和甲状旁腺损伤的纠纷也屡见不鲜。
3甲状腺手术并发症主要是医源性损伤的结果，应发挥医生的智慧、采取有力措施进行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并发症不发生，严重并发症少发生。
3.1逐步健全甲状腺外科专业医生队伍近年来全国有了一些内科、外科、抗癌协会的甲状腺专业组，大的医院也设了甲状腺专科，但还很不健全，有的诊治指南内容很局限、适用性不强、未得到普遍认同，还要不断努力［10］。
3.3做好甲状腺术前准备、全面了解病情这是甲状腺手术安全的必要环节，常规甲状腺功能测定、B超扫描，了解甲状腺结节的分布、性质，或行细针穿刺细胞学检查（FNA），明确甲状腺疾病的初步诊断。美国已有87%甲状腺结节采用FNA。我国仍有待推广。对甲状腺功能亢进病人必须做术前的药物准备，可减少出血与甲状腺危象等危险并发症，对有呼吸道炎症者应控制感染后再手术等。
4甲状腺手术并发症种类繁多，临床须注意下列几点。
关键词甲状腺手术甲状旁腺功能低下预防
甲状旁腺功能低下（简称甲旁低）是甲状腺手术的严重并发症之一，发生率可达0.5%左右［1］，后果极为严重。我院自1996年1月～2000年12月间施行甲状腺手术3871例，发生暂时性甲旁低22例（0.57%），永久性甲旁低2例（0.05%）。现就甲状腺手术甲旁低发生的原因及预防分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男897例，女2974例，年龄11～70岁，平均40岁。单侧甲状腺叶手术（包括腺叶全切、次切及部分切除）1291例，其中腺叶全切321例;双侧甲状腺叶手术（包括一侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除+对侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除）2580例，其中甲状腺全切除51例，非全切（含近全、次全切、部分切除）2529例。
1.2手术方法甲状腺非全切除时紧贴甲状腺腺囊结扎血管行囊内楔形切除，不探查甲状旁腺，保护甲状旁腺解剖区域，保留完整的侧叶后被膜，不结扎甲状腺下动脉主干。甲状腺全切除时，紧贴甲状腺真被膜逐个结扎进出甲状腺的血管分支，尽可能探查辨认甲状旁腺，保留甲状腺后方的被膜，尽量不结扎甲状腺下动脉主干，保存甲状旁腺供血的吻合支及下极动脉分支。
2结果
单侧甲状腺手术后发生暂时性甲旁低2例，均为一侧腺叶全切除者，无永久性甲旁低。双侧甲状腺叶术后暂时性甲旁低20例，其中甲状腺全切术2例，甲状腺近全切除2例，甲状腺次全切除术16例;永久性甲旁低2例，其中甲状腺全切术1例（甲癌），甲状腺次全切除术1例（甲亢）。随访3年以上。
3讨论
甲状腺手术后甲状旁腺功能低下常因甲状旁腺血供障碍、挫伤及误切所致。血供障碍为术后甲状旁腺功能低下最常见原因，此观点已被大多数学者接受，有人认为80%的术后甲状旁腺功能低下是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的［2］。临床实践表明，有许多切除的甲状腺标本中，并未找到旁腺，然而术后出现了甲状旁腺功能低下。与此相反，在一些病例的甲状腺切除标本常规病理检查中发现甲状旁腺被误切，但在术后未发生甲状旁腺功能低下。血供障碍原因是结扎旁腺血管，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死。甲状旁腺组织脆、柔软，术中钳夹、缝扎、挤压均可致其挫伤。误切甲状旁腺引起永久性甲状旁腺功能低下仅限于旁腺存在严重解剖变异的病例。甲状旁腺可能的变异较多，可异位于甲状腺实质内（0.6%～18%）、纵隔内（0.5%～15%）;14%的人旁腺少于4个，有的仅只有2个，6%的人多于4个;形态多呈卵形，扁平，叶状、球形、泪滴状、豆状、香肠状、棍状者均有;性状多呈黄褐色，棕红色、棕黄色，肉眼难与脂肪组织、淋巴结或小结节区别［1］，且变异多，易损伤。动物实验证明，至少需要丧失半数以上的旁腺组织，才能引起持久的甲状旁腺功能低下
术前应常规查血钙、血磷及血清碱性磷酸酶（AKP），对血钙降低、AKP增高者术中应特别注意预防旁腺损伤。预防甲状旁腺被误切，术中是否探查显露旁腺，至今无统一认识。我们的经验是根据原发病及术式来选择，甲状腺非全切除者不必探查显露旁腺;甲状腺全切除者应尽可能探查显露旁腺。有调查已探明术中探查并至少保留2个旁腺可明显降低低钙血症的发生，特别是作全甲状腺切除和近全甲状腺切除时［5］。手术方法的改进对保护甲状旁腺是极为重要的操作要点。手术方法改进后本院未发生永久性甲状旁腺功能低下病例，暂时性甲状旁腺功能低下发生率降低，1例永久性甲状旁腺功能低下发生在手术方法改进前之原发性甲亢，系结扎下极血管主干。但亦有手术技术的改进并不能减少这种风险的观点［4］。
4体会
参考文献
1李允山.普外科临床进修手册.长沙:湖南科学技术出版社，1998，274-281.
2杨金镛，崔介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社，1998，264.
甲状腺肿瘤是颈部最常见的肿瘤,良性多见,恶性较少,少数合并甲状腺功能亢进。大部分甲状腺腺瘤可根据病史、体格检查、检验(T3、T4、TSH)及超声波检查等进行分析可做出明确诊断。有些病例尚需借助核素扫描、CT、MRI、细针穿刺细胞学检查等做出术前诊断,再根据手术中探查、大体标本肉眼观察及冰冻病理检查做出诊断,其中,术后病理诊断为最终诊断。对于甲状腺腺瘤患者,目前均主张用手术治疗。本科从2004年~2009年手术治疗甲状腺腺瘤15例,取得了较好疗效,现报告如下。
1.1一般资料:2004年~2009年本科进行的甲状腺腺瘤手术治疗15例,男4例,女11例。发病年龄17~59岁,平均42岁,病程最长者15年,最短者1个月,大多数在3年以内。患者以原因不明的颈前肿物,逐渐增大,局部有胀痛感(常为囊内出血所致)为首发症状。本组肿块最小者2×0.5×1cm。最大者8×5×3cm;肿块位于一叶者10例,双侧均有5例;自述颈部有压迫感3例,伴有性情急躁、易怒、心悸、多汗有5例。术前基础代谢率T3、T4测定均在正常范围内。
1.2手术方法:全部患者均采用颈丛加局部麻醉,此麻醉效果良好,且可随时了解声带功能。切口取胸骨上2cm弧形切口依次切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌,在颈阔肌深层上下分离皮瓣,选择正中切口沿气管走向切开颈白线,分离颈前肌群与甲状腺包膜,充分显露甲状腺与肿瘤,根据术中探查结果,决定术式。本组根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况行甲状腺腺瘤摘除术11例,腺叶次全切除术4例。观察治疗后患者恢复情况及并发症情况。
本组患者术后无声音嘶哑,无术后出血。切口感染1例,经适当处理,全部治愈。术后病理诊断:滤泡状腺瘤9例,状囊性瘤6例,术后随访1~5年无一例复发。
3.1甲状腺瘤手术方法的选择:手术的原则是既要切除病变瘤体,又要保留健康的甲状腺组织,以防甲状腺功能减退症及术后并发症的发生[1]。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤,可行单纯瘤体摘除术,这种术式操作简单,损伤小,术后恢复快。对包膜不完整,腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好,并发症少。对于多发腺癌,腺瘤合并甲亢或恶变倾向者在术中经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术,对于合并有甲亢的腺瘤,应充分控制甲亢症状,基础代谢率基本正常后方可实施手术切除,以增加手术安全性,减少并发症[2]。手术方式应根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案[3]。
3.2术后的一般处理:术后当天禁食,以减少颈部活动,术后第1~2天给流质饮食,术后采取半卧位。最初24小时内,应严密注意患者的呼吸、脉搏、血压及引流情况。床边应备有气管切开包,拆线包、吸引器,以备发生窒息时紧急情况时抢救使用。
3.3术后并发症的预防
3.3.1术中喉上神经、喉返神经保护:术中尽量保持患者处于安静状态,切口暴露要充分[4]。在处理甲状腺上动、静脉时,需先断甲状腺悬韧带以增加暴露,紧靠甲状腺上极或在腺体内处理甲状腺上动、静脉,这样可以避免损伤喉上神经;处理甲状腺下动、静脉时,远离甲状腺下极或在甲状腺真假被膜间处理血管,这对减少喉返神经损伤尤为重要。用弯血管钳尽量取与颈部平面相平行角度钳夹,逐步深入瘤体与腺体间的间隙,每次钳夹不宜过多。
3.3.2术中甲状旁腺的保护:严格掌握手术指征,选择好手术方式,术者熟悉局部解剖,有丰富的处理甲状腺下动、静脉经验,可靠结扎止血,减少术中出血,是保证甲状旁腺免受损伤的关键。缝合要准确,进针不要过深:对于切除甲状腺组织标本,一定要检查甲状腺背面,发现有可疑甲状旁腺组织,应果断采取植入手术,以防甲状旁腺功能减退症发生[5]。预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。
4参考文献
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[2]王险峰,陈明财.甲状腺次全切除术47例临床分析[J].中国实用医药,2010,1(5):74.
1.1一般资料本组1584例，男356例，女1228例。年龄20～76岁，平均年龄46.5岁。其中甲状腺腺瘤427例，结节性甲状腺肿1087例，桥本氏甲状腺炎18例，甲状腺功能亢进17例，甲状腺状癌35例。
1.2手术方法单侧或双侧甲状腺叶部分切除546例，一侧甲状腺腺叶全切除、次全切除425例，一侧甲状腺叶全切、次全切加对侧部分腺叶切除436例，双侧甲状腺腺叶次全切除93例，一侧甲状腺叶全切加对侧次全切39例，双侧甲状腺全切除29例，双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫16例。
本组共发生12例暂时性甲状旁腺损伤与低钙血症，其中2例发生于一侧甲状腺全切加对侧次全切，4例发生于双侧甲状腺全切除术，6例发生于甲状腺癌双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术。术后1～2d出现低钙症状，测血钙浓度平均为1.23～1.90mmol/L，9例表现为口周和四肢麻木感，无抽搐，4例出现口周四肢麻木感，并伴有抽搐，给予葡萄糖酸钙静脉推注，同时口服钙剂和维生素D制剂，全部患者在术后1～4周内症状缓解，3个月后复查血钙正常。1例永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生于状癌甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术，术后血钙浓度持续低于2.0mmol/L，需长期口服钙剂及维生素D制剂，且需每1～2个月静脉推注葡萄糖酸钙维持血钙水平。本组中甲状旁腺损伤的发生率为0.82%（13/1584），甲状腺全切中甲状旁腺损伤的发生率为24.4%（11/45）。
甲状旁腺位于甲状腺左右两叶的背面内侧，数目不固定，一般为上下两对。腺体成圆形或卵圆形、扁平。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，维持体内钙磷的平衡。手术时若不慎造成甲状旁腺损伤，可引起甲状旁腺功能低下和低钙血症，引起手足和面部麻木，重者出现面肌及手足抽搐。暂时性甲状旁腺损伤较轻，残留正常甲状旁腺可逐渐肥大代偿，低钙血症多能在短期内恢复。如发生永久性甲状旁腺损伤和低钙血症，则患者需长期服药，生活质量下降，精神痛苦，给生活带来诸多不便。
作者认为甲状腺手术中甲状旁腺损伤的主要原因有：①手术医师不熟悉甲状旁腺的解剖和形态，不能正确识别甲状旁腺，造成甲状旁腺的错误切除。②手术中由于操作不当造成甲状旁腺血供严重受损。③甲状旁腺组织脆弱，钳夹、缝扎及高频电刀的电凝等均可造成甲状旁腺的损伤。④甲状腺全切除术指征掌握不严。对一些甲状腺良性肿瘤，为了避免复发和再次手术，随意扩大手术切除范围，无形中增大了甲状旁腺损伤的发生率。
综上所述，甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防极其重要。在把握手术指征，合理选择术式的前提下，掌握甲状旁腺的解剖和血供特点，术中精细操作，力争原位功能性保留，可以最大限度的避免甲状旁腺的损伤和低钙血症。
[1]陈曦.甲状腺手术中甲状旁腺功能的保护.中国实用外科杂志，2010，30（10）：895-897.
[12程若川，艾杨卿，刁畅，等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究.中国普外基础与临床杂志，2009，16（5）：351-355.
甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症。主要表现为出现低血钙或低钙血症，最严重者出现永久性甲状旁腺功能减退。我院2005～2013年共开展145例甲状腺手术，术后5例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，无永久减低病例，现结合文献，总结分析如下。
1.1一般资料该组患者145例，女性103例，男性患者42例，年龄22～75岁，平均年龄44岁。均为甲状腺初次手术，其中结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺腺瘤手术患者137例，有5例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，甲状腺癌8例，有1例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低。
1.2方法一侧甲状腺切除80例，双侧甲状腺次全切除19例，甲状腺患侧全切除、对侧次全切除39例。甲状腺全切除7例。
术后5例出现甲状腺旁腺功能减低，其中4例为甲状腺全切除术，1例为甲状腺患侧全切除、对侧次全切除。患者分别在术后第2、3、3、4、4d出现低血钙表现，化验血钙、PTH低于正常，证实甲状旁腺功能减低[1]，予活血、钙剂补充等治疗。其中1例患者（甲状腺患侧全切除、对侧次全切除）2w内症状缓解，2例1月后症状缓解，2例2月后症状缓解，待症状消失、血钙正常后1～3月左右停药，无永久性甲状腺功能减低病例。
对甲状旁腺损伤的治疗，术后要细致观察病情，监测血钙，甲状旁腺功能减低多于手术后2～3d出现口唇、肢体的感觉异常等症状、结合血钙值偏低，即可诊断为甲状旁腺功能减低。此时，应积极治疗，重点是维持患者血液中的钙离子的浓度。还可给予血管扩张药改善甲状旁腺血供。林景能[10]等认为术后早期预防性补充血钙，能预防低钙血症和促进甲状旁腺功能恢复。
甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症，外科医师应在充分熟悉甲状旁腺解剖和血供特点的基础上，运用精细化被膜解剖技术避免损伤甲状旁腺及其血供，术后准确判断甲状旁腺的血供和有无误切的甲状旁腺，对血供明显受损或是误切的甲状旁腺需自体移植。同时，术后及早发现，积极治疗可有利甲状旁腺功能及早恢复。
参考文献：
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手足搐搦症是甲状腺手术后较常见的并发症，发生原因为术中误切或损伤后引起血清甲状旁腺激素浓度下降，导致的低钙血症。2003年9月～2008年9月，我院行甲状腺手术281例，发生术后手足搐搦7例，占2.5%，现就该类患者的防治及护理体会作一总结。
1临床资料
本组281例，男92例，女189例，甲状腺瘤行甲状腺部分切除术121例，甲状腺功能亢进症行双侧腺体大部切除术58例，甲状腺癌行根治术37例，结节性甲状腺肿手术65例。年龄最大82岁，最小者21岁，平均41岁。
甲状旁腺损伤引发手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲状腺功能亢进症手术5例，甲状腺癌手术2例。手足搐搦4例发生在术后2～3d，3例发生在术后3～5d。
2术中甲状旁腺的保护及围术期观察护理
2.1完善医技检查，了解甲状旁腺功能状态
手术前除进行常规化验、心电图、X线及影像学检查外，血糖、血钙、血磷检查应作为常规。除此之外，还应了解患者神经肌肉功能状态，尤其要详细检查患者肌力、肌张力情况。了解患者既往手术史，尤其是颈部手术史。
2.2术中甲状旁腺的保护
甲状腺手术、尤其双侧甲状腺切除手术，术中一定要注意甲状旁腺的保护。一般甲状旁腺位于甲状腺后方，紧贴其后被膜。左右各两枚，分别位于甲状腺后方的上、下极。甲状旁腺外观似黄豆样，有时易与粗脂肪颗粒相混淆。游离甲状腺上、下极时，注意甲状旁腺的识别与保护，发现旁腺后要尽可能予以保留，并注意勿破坏其血供。若切除之组织疑及甲状旁腺，可通过“浮水”试验识别：旁腺沉于水底，脂肪颗粒则浮于生理盐水表面。若不慎切掉甲状旁腺，则应立即移植于胸锁乳突肌或其他颈部软组织内。
2.3术后面部及肢体运动感觉功能监测
甲状旁腺损伤引起的手足抽搐多发生于手术后1～3d后，因体内甲状旁腺激素经几个半衰期的代谢后浓度降低，从而引起低钙血症，导致抽搐发生。开始表现为四肢和上唇发紧、麻木及手足刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐[1]。因此术后应定时巡回，严密观察，尤其要注意患者面部、口唇周围及手足有无感觉异常、四肢及躯体有无抽搐。若因手术引发甲状旁腺血供不良或腺体缺血所致的功能低下，则症状出现较晚。
2.4术后血钙及血磷水平的监测
甲状腺手术后血钙及血磷水平的监测应作为常规。若发现患者术后出现口周、肢体感觉异常及肢体肌张力改变，甚至抽搐，更应立即检查血清钙、磷水平，以了解甲状旁腺功能状态，发现旁腺功能低下，应立即查找原因并及时进行治疗。
2.5术后甲状旁腺迟延性损伤的观察及护理
甲状腺血供丰富，尤其甲状腺功能亢进症患者血供更为丰富。甲亢及甲状腺癌患者手术范围广、创面大，易引起不同程度的出血。术后甲状旁腺迟延性损伤常发生在手术中失血过多、手术后进行性活动出血引起的明显贫血患者，也可发生在血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫等原因引起的甲状旁腺血供不良患者中。手术切口及其附近皮肤软组织明显隆起及发硬、切口处皮肤与皮下组织明显粘连、引流管穿出皮肤处炎性增生及瘢痕疙瘩形成常提示患者可能为瘢痕体质。这类患者多易发生血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫。患者表现为手术近期恢复良好，出院后逐渐出现甲状旁腺功能低下导致低钙引起的手足抽搐等症状。
2.6术后旁腺损伤的治疗及护理
3体会
甲状腺手术损伤甲状旁腺引起的低钙抽搐多发生于手术后1～3d后，临床并不多见。甲状旁腺损伤既可以是因手术误切引起的即刻性、永久性损伤，也可以是因手术或手术后并发症造成甲状旁腺血供不良引起的迟延性、暂时低下。术前完善医技检查、了解甲状旁腺功能状态、熟习甲状腺及甲状旁腺及其毗邻关系、掌握甲状旁腺的血供特点，是避免术中损伤甲状旁腺的关键。术后面部及肢体运动感觉功能的观察、血钙及血磷水平的监测是及时发现甲状旁腺损伤的重要手段。甲状旁腺损伤引起的低钙抽搐若及时发现，正确处理，大多预后良好。
[参考文献]
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058
1.1一般资料收集2014年5月～2015年8月在本院外科拟行手术治疗的甲状腺良性结节患者150例。纳入标准：术前诊断为良性结节，病灶直径≤40mm，甲状腺功能正常；心、肝、肾等脏器功能均正常；排除术前疑为恶性病变或有放、化疗史者。150例患者中，男55例，女95例；年龄22～65岁，平均年龄（36.8±9.8）岁；病灶直径1～4cm，平均直径（2.5±0.9）cm；病灶位置：单侧90例，双侧60例。根据手术方式分为开放组和腔镜组，每组75例。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。P
2.2两组术后并发症发生情况比较两组患者术后均未出现大出血、喉返神经及喉上神经损伤等并发症。开放组有1例声音嘶哑，1例甲状旁腺功能减退，对症治疗后好转；腔镜组1例皮肤青紫，1例声音嘶哑，对症处理后好转。
2.3两组术后美容满意度评分比较腔镜组患者美容满意度评分为3～10分，平均评分（7.1±0.9）分，开放组0～10分，平均评分（5.2±1.3）分，腔镜组患者美容满意度评分明显高于开放组，差异有统计学意义（P
进一步对两组患者的术并发症观察，发现两组均无严重并发症发生，虽有部分患者出现声音嘶哑、甲状旁腺功能减退症状，但对症处理后均好转，说明腔镜辅助甲状腺手术同样有较高的安全性。朱江帆[3]研究认为，甲状腺结节直径
总之，腔镜辅助甲状腺手术由于切口小、创伤小、术后美观性好，因此在甲状腺手术中具有较高的推广价值。
[1]郑健林，卢斌.传统甲状腺手术和腔镜手术临床疗效的比较.九江医学，2009，24（3）：66-67.
[2]何挺佳.两种手术方式治疗甲状腺疾病的疗效比较.中国基层医药，2011，18（6）：45-46.
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.135
以甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺癌以及甲状腺结节为代表的甲状腺疾病也通常选择手术进行治疗。甲状腺手术的不断发展使得手术的风险性明显降低，但并发症的发生和手术的风险依然存在，术后发生的甲减便是最常见的并发症。甲减必须及时进行处理，否则患者生活质量将会受到影响。本文就其治疗方法进行研究，现报告如下。
1.1一般资料选取2013年5月～2015年5月在作者所在医院接受甲状腺手术并在术后出现甲减症状的患者68例，其中男24例，女44例，年龄20～74岁，平均年龄（47.14±10.37）岁，全部符合甲减诊断标准。实验室检查发现，三碘甲状原氨酸（T3），四碘甲状腺原氨酸（T4）低于正常水平，促甲状腺激素（TSH）激素高于正常水平。临床有嗜睡、便秘、反应迟钝、体重增加、食欲不振等典型甲减表现。排除患有内科疾病的患者。按照治疗方法的不同将患者分为对照组和研究组，每组34例。两组患者性别、年龄、临床表现、实验室检查指标数值等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组使用西医疗法，按照病情由医师开具处方进行治疗。每日口服甲状腺素，单日剂量≤100g。
研究组使用中西医结合疗法，西医用药参照对照组的具体疗法，用法用量相同。中医用药分主方与加减方。主方为：①炙甘草汤及四逆汤，包括炙甘草和干姜各9.999g，肉桂和附子各6.666g，石柱参9.999g，砂仁、半夏以及茯苓各6.666g。②加减方：便秘患者加用大黄与火麻仁[1]。以上中草药取3碗水煎煮成1碗，在饭后温服1剂/d。需注意：中药和西药在服用时，中间需相隔20min左右。
1.3疗效判定标准显效：甲减症状及相应的体征全部消失，实验室检查发现甲状腺激素和TSH激素恢复正常；有效：甲减症状及相应的体征显著改善，实验室检查发现甲状腺激素和TSH激素趋近于正常水平；无效：甲减症状稍有减轻但不明显，实验室检查没有改善表现。总有效率=有效率+显效率。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P
研究组显效26例（76.47%），有效4例（11.76%），无效4例（11.76%），总有效率为88.24%（30/34）；对照组显效9例（26.47%），有效5例（14.71%），无效20例（58.82%），总有效率为41.18%（14/34）。研究组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=16.48，P=0.00
本文选择西药甲状腺素以及中西医两种药物联合治疗两种方式进行甲减治疗效果的对比。单用甲状腺素的治疗总有效率仅有41.18%，这是因为患者需要终身服用甲状腺素，且其用药剂量必须由患者的体重、年龄以及病情等个体化信息来决定，这会导致甲状腺素的用药剂量难以精确控制，若患者患有缺血性心脏病，用药不合理则会诱发心脏病或使心脏病加重。
与甲状腺素相比，中医的辨证加减方更加符合临床治疗目标。在中医看来，甲减可以归属到“虚劳”和“水肿”这两个范畴。其病机之本为脾肾两虚导致的阳气不足，甲减患者畏寒怕冷、肢体浮肿、精神不振、机体乏力等机能代谢减退便是阳气不足的典型体现；其病机之标则是血瘀水阻导致的浊邪内停，患者病情长期得不到良好的治疗，就会造成痰湿瘀血等情况，进而导致肝郁气滞，浊邪之气无法排出体外，于是患者气虚无力，血道无法通行，最终导致气血亏虚、肝失条达[3]。而炙甘草汤可以起到益气养阴、修复脉络、使机体正常行血的作用；炙甘肩胛方中的大黄则可以泻火清热、缓解便秘。故中药的辨证加减方对于甲减的各种临床症状均有非常针对性的治疗效果。研究组在中药辨证施治的基础上加以西药提高患者的甲状腺功能，其治疗效果（88.24%）要高于单用西药的对照组（P
综上所述，甲状腺手术使患者甲状腺功能受到影响，患者因此出现甲减症状，临床使用中西医结合疗法可以更加显著地缓解症状，治疗更加有效，值得临床推广。
[1]龚敏，周里钢.甲状腺功能减退症的诊断与治疗.上海医药，2015，36（7）：12-15.
作者单位:519000中山大学附属第五医院普外科
ApplicationOfDifferentOperativeApproachesinThyroidectomy
LIUXing-wei,LVBao-jun,YINFang,etal.
DepartmentofGeneralSurgery,theFifthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Zhuhai,Guangdong519000,China
【Abstract】ObjectiveTocomparetheadvantagesanddisadvantagesoftwooperativeapproachesthroughanteriorcervicalstrapmuscles(SM)vslineaalbacervicalis(LAC)inthyroidectomy.Methods43patientsunderwentthyroidectomythroughlongitudinalincisioninSM,76patientsunderwentthyroidectomythroughincisioninLAC.Alltheseoperationswereaccomplishedbythesameteamofsurgeons.Thetumordiameter,totaloperationtime,exposureeffect,intraoperativebleedingvolume,postoperativedrainagevolumeandsurgicalcomplicationswerecomparedbetweentwogroups.ResultsTherewerenosignificantdifferencesofsex,age,diseaseseverityandtumorsizebetweenSMandLACgroups(P>0.05).Totaloperationtime,intraoperativebleedingvolume,postoperativedrainagevolumeandsurgicalcomplicationsinSMgroupwerenotsignificantdifferenctfromLACgroup(P>0.05).ExposureevaluationscoresinSMgroupwerebetterthanthatinLACgroup(P
【Keywords】Operativeapproach;Thyroidectomy;Strapmuscles
传统甲状腺手术入路以颈前弧形切口,游离皮瓣后多取颈白线入路,切开后向两侧牵开,如肿物较大,有时还需离断带状肌,存在组织创伤较大,易出血,操作步骤相对增多的缺点。术后容易出现颈部活动时牵扯痛、颈阔肌皮瓣与舌骨下肌群横断缝合处粘连机会增加致颈部活动明显障碍等症状。本组设计采用带状肌纵切口,在不离断带状肌的前提下行甲状腺手术,对照研究不同手术入路在甲状腺手术当中的优缺点。
1.1一般资料本组2008年6月至2009年2月共行甲状腺手术119例,其中经颈白线入路行甲状腺手术76例(对照组),男13例,女63例,年龄22~74岁,平均年龄32.6岁;经带状肌纵切口行甲状腺手术43例(治疗组),男6例,女37例,年龄25~78岁,平均年龄39.6岁。术前怀疑恶变病例于术中行冰冻检查,甲状腺癌行颈淋巴结清扫术者不纳入本组研究范围。
1.2手术方法本组病例常规采用颈丛麻醉,瘤体巨大者采用气管插管全麻20例。取头后仰平卧位,肩背部垫枕,取颈前低弧形切口,外侧超过胸锁乳突肌内侧缘,颈阔肌皮瓣向上游离至甲状软骨下,向下至胸骨切迹,两侧要超过胸锁乳突肌前缘。
1.2.1颈白线入路游离颈阔肌皮瓣后,切开颈白线,血管镊提起颈前静脉后电凝处理,切开颈白线上达甲状软骨下,下抵胸骨切迹上方,在舌骨下肌群内侧缘与甲状腺假被膜间分离其疏松组织,尽量显露甲状腺外侧缘,缝吊患侧甲状腺组织并向内侧牵开可获得满意的术野暴露。如瘤体巨大可离断带状肌。
1.2.2带状肌入路游离颈阔肌皮瓣后,于患侧瘤体表面取带状肌纵切口,顺肌纤维方向斜行切开分离带状肌,上至甲状软骨侧上方平面,下至胸骨端肌肉止点。钝性分离进入甲状腺外侧间隙,将带状肌向两侧牵开扩大术野,充分显露患侧甲状腺。
1.4统计学方法
采用SPSS11.0软件对所得数据进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
治疗组43例,甲状腺侧叶部分切除12例,甲状腺侧叶加峡部切除10例,甲状腺侧叶加峡部加对侧叶大部切除21例。对照组76例,甲状腺侧叶部分切除28例,甲状腺侧叶加峡部切除15例,甲状腺侧叶加峡部加对侧叶大部切除33例。术后病理诊断:治疗组结节性甲状腺肿35例,毒性结节性甲状腺肿3例,甲状腺腺瘤3例,桥本甲状腺炎2例。对照组结节性甲状腺肿56例,毒性结节性甲状腺肿6例,甲状腺腺瘤10例,桥本甲状腺炎4例。2组患者的性别构成比、平均年龄、疾病构成比以及肿瘤大小的差异均无统计学意义,具有可比性。
表1
两组暴露效果评分比较(x±s)
暴露效果评分(1~5分)
甲状腺上极甲状腺下极甲状腺外侧甲状腺峡部
带状肌入路(43例)3.82±0.673.67±0.803.57±0.942.33±0.92
颈白线入路(76例)2.07±0.692.13±0.862.33±0.803.73±0.98
t值9.817.145.485.69
P值
传统的甲状腺手术之后，一般都会在患者的颈部产生6～8cm长的手术瘢痕，对于爱美的患者来说无疑会影响到他们的形象。所以，甲状腺外科医生们一直致力于寻找既能治疗甲状腺疾病又尽可能地将术后瘢痕减小或是隐藏起来的最好方法。20世纪末，国际上出现了采用低位小切口技术治疗甲状腺疾病，并由此出现了一系列关于低位小切口甲状腺手术的研究[1]。随着低位小切口技术的不断发展和在甲状腺手术上的不断尝试创新，低位小切口甲状腺手术朝着损伤更小、受益更广的目标向前发展[2]。下面是结合临床手术和资料进行的汇总分析：
1.1一般资料
选择2012年1～12月在四川省阆中市人民医院（以下简称“我院”）进行治疗的124例患者。其中，男50例，女74例，年龄23～52岁，平均（36.2±3.3）岁。根据治疗方法的不同患者经CT、彩超均确诊为甲状腺良性结节。将其分为观察组和对照组，每组62例。观察组：男26例，女36例；年龄28～66岁，平均（38.6±4.2）岁；病程5个月～24年，平均（6.6±2.1）年；对照组：男24例，女38例；年龄27～65岁，平均（38.7±4.3）岁；病程6个月～24年，平均（6.9±2.2）年。两组在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。
1.2手术方法
观察组患者给予低位小切口甲状腺切除术，观察手术过程及术后患者的恢复情况并对临床资料进行分析研究。对照组患者给予传统的甲状腺切除手术治疗。低位小切口甲状腺手术不同于其他手术，需要准备一些特殊器械[3]，常规的器械有冷光源、镜头、电视放大镜系统、Trocar、分离钳和针持等。此外，还需要超声刀、分离棒这些特殊的器械。使用超声刀的原因是在低位小切口下缝合切口的时候比传统手术的缝合要困难，而超声刀热传导少，在腺体组织切除、止血效果良好等方面的优点刚好解决了这一难题。而分离棒则是用来分割皮下组织，为操作建造空间[4]。患者大多采取头高足低的，双腿分开，部分患者也采取截石位进行手术。虽然部分学者尝试在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手术，但是大多数患者均采用气管插管全身麻醉。两组患者术前准备、麻醉均相同。
1.2.1传统甲状腺手术传统甲状腺切除手术需在患者两间连线，该路径主要是从患者处切开12mm切口，由此向上分离建立空间，之后在患者两乳的乳晕处切开，放入器械进行操作。该路径的优势是操作方便，空间较大[5]。
1.2.2低位小切口手术在患者颈静脉切迹之上3cm处做2～3cm横向切口，充分分离带状肌下层，充分暴露术野，放置4mm直径鼻内镜，用鼻内镜手术离端气管食管沟由下向上分离甲状腺，超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，暴露出甲状腺上极，并用超声刀切断上级血管、甲状腺峡部和Berry韧带，取出组织样本，剩余甲状腺组织进行止血缝合，创腔内留置负压引流。
1.3观察指标
采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.2两组患者术后并发症的比较
两组在术后无大出血、甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下等严重并发症发生，随访3个月两组都无复发病例，两组的并发症与复发率对比类似。
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