信州区卫健委实施告知承诺制证明事项目录清单
序号
办理行政事项的行政机关
行政事项
名称
行政事项类别
证明事项
出具证明的
单位
备注
1
信州区卫健委
乡村医生执业注册
行政许可
技能考核合格证书（取得中等医学专业学历的申请人提供）
考试（考核）组织机构
乡村医生拟聘用证明
村医疗卫生
机构
医疗机构执业许可主证
卫生健康部门
2
计划生育奖励扶助给付
行政给付
独生子女父母光荣证
3
关爱女孩阳光助学对象资格确认
行政确认
结扎证
此证明事项已取消
证明事项告知承诺书样本
证明事项告知承诺书（技能考核合格证书）
一、基本信息
（一）申请人（公民、法人和其他组织）
姓名（法人或其他组织名称）：
联系方式：
证件类型（统一社会组织机构代码）：
证件编号：
（二）行政机关
名称：
二、行政机关告知书
（一）证明事项名称
技能考核合格证书。
（二）证明用途
用于办理乡村医生执业注册。
（三）设定证明的依据
《乡村医生从业管理条例》（国务院令第386号）第十一条：乡村医生不符合第十条规定，经省级统一组织考试合格的，可以申请乡村医生执业注册。
（四）证明的内容
申请人取得中等医学专业学历
（五）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（六）承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺的，不可代为承诺。
（七）承诺的效力
（八）不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入江西省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：1.办理期间发现执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，将不予受理或者不予行政许可，并给予警告。2.事后监管发现执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，将依法撤销行政许可。3.符合法定行政处罚情形的，将依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，将依法移送公安部门。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺：
（一）已经知晓行政机关告知的全部内容。
（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求。
（三）愿意承担不实承诺的法律责任。
（四）本人承诺可核查方式包括：在行政许可办理进行事中核查，在办理完毕后开展事后监管。本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。
（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。
（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人签名：日期：
行政机关（公章）：日期：
（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）
乡村医生拟聘用证明。
证明乡村医生被聘用。
证明事项告知承诺失信行为信息纳入江西省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：1.办理期间发现执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，将不予受理或者不予行政许可，并给予警告，同时申请人一年内不得再次申请该行政许可。2.事后监管发现执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，将依法撤销行政许可，同时申请人三年内不得再次申请该行政许可。3.符合法定行政处罚情形的，将依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，将依法移送公安部门。
医疗机构执业许可证。
《医疗机构管理条例》申请所执业的机构必须取得医疗机构执业许可证。
证明申请人取得医疗机构执业许可证。
本人??????，性别??，身份证号码：????????????，户籍地：XX街道XX路XX号，配偶?????，身份证号码：????????????。为①初婚②丧偶③丧偶后再婚④离异未再婚⑤离异后再婚,但未再生育、未抱养、未领养①只生育壹个孩子②生育贰个孩子，现存活壹个孩子。姓名??????性别???身份证号码：?????????????。①持有《独生子女父母光荣证》编号??????②原已办《独生子女父母光荣证》但遗失③未办理《独生子女父母光荣证》。⑴原在?????????????（企业名称）于?????年???月①企业改制②企业买断③解除劳动合同关系④退休；⑵没有工作单位。
设定证明的依据：江西省计生委印发江西省关于农村部分计划生育家庭奖励扶助对象的认定条件（赣人口字〔2007〕17号）《江西省卫生和计划生育委员会江西省财政厅关于印发江西省城镇居民独生子女父母奖励办法操作细则的通知》（赣卫家庭发〔2017〕4号）附件《江西省城镇独生子女父母奖励办法操作细则》：一、奖励对象城镇居民独生子女父母奖励对象，是指在国家提倡一对夫妻生育一个子女期间，只生育一个子女，获得《独生子女父母光荣证》的夫妻。四、关于奖励对象确认程序1.本人申请。可在符合奖励年龄的当年1月至3月期间，持本人居民身份证、婚姻关系证明（结婚证或离婚证）、户口簿、《独生子女父母光荣证》或《独生子女证》、本人一寸免冠近照两张，向所在单位提出申请，并填写《江西省城镇居民独生子女父母奖励对象申请表》（以下简称《申请表》一式两份，以及填写《个人诚信承诺书》一式两份。
1.本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。本人已经知晓行政机关告知的全部内容，所提供的证件材料均合法取得，所填报的信息均真实、完整，没有隐瞒、欺骗。
2.自身已符合行政机关告知的条件、要求。
3.如果存在虚假情况，取得奖励金申领资格自动失效，退回所领的全部奖励金，并愿意承担不实承诺的法律责任。