病历精神状态描述要点及病情概述技巧

主诉：咳嗽、发热3天，伴气管不顺畅。

现病史：

患者3天前出现发热，体温波动在38℃左右，伴有咳嗽，痰少，色黄，咳嗽加剧时感觉气管不畅，有轻微的痰鸣音，患者自诉无明显的畏寒、寒战，食欲正常，睡眠尚可，二便无异常，1周前曾出现类似症状，但未就医，自行休息后症状有所缓解。

既往史：

患者无特殊病史，无药物过敏史，无手术史。

个人史：

患者居住环境良好，无吸烟史，无饮酒史。

家族史：

家族中无类似病史。

体格检查：

体温：38.2℃，脉搏：95次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，皮肤无黄染，无皮疹，无瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜无异常，咽部充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿啰音，心音清晰，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查无异常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数10.5x10^9/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数正常，胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。

诊断：

1、急性上呼吸道感染

2、慢性支气管炎急性发作

治疗计划：

1、抗感染治疗：给予抗生素静脉滴注，根据药敏结果调整用药。