患者男，71岁，因“尿频、尿痛、腰痛、腰部肿块2月余”入院。查体显示：T36.3℃、P111次/分、R20次/分、BP124/73mmHg，神志清楚，急性病容，查体合作。
我科微生物组于10月8日接到患者“脓分泌物”样本，接种哥伦比亚血平板及麦康凯平板进行细菌培养。经24小时培养后，观察血培养平板上有少量菌落生长（2个），菌落灰白色，表面光滑，β溶血；麦康凯平板无细菌生长。
由于样本为棉签取样送检，加之菌落生长量极少，怀疑有污染，故未作任何处理，放入孵育箱继续孵育。
再次经24h孵育后，菌落生长情况发生了明显改变，血平板菌落明显增多且β溶血菌落占据绝对优势，麦康凯平板也开始有菌落生长。
脓分泌物CAP培养48h
脓分泌物MAC培养48h
随即将血平板上β溶血菌落进行革兰染色镜检，镜下涂片如图。可以看到，镜下出现染色不定、形态各异的杆菌。
脓分泌物纯培养后革兰染色镜检
全片染色整体偏阴，猜测革兰阴性杆菌的可能性较大，但麦康凯平板的生长情况又明显不符，究竟是阳性杆菌染阴了？还是它本就是阴性杆菌呢？镜下菌体较长的杆菌又是什么呢？或者有其它情况被我们忽视了呢？
继续追溯病人最近一次常规感染学指标，WBC10.19×109/L、NEUT%83.81、NEUT绝对值8.54、PCT正常，但CRP高达130.30mg/L。
综合以上情况，说明患者存在感染的概率很高，并且患者有多次抗感染治疗史，结合镜下所见菌体，突然想到该菌可能为革兰阴性杆菌L型。该型由于细胞壁缺失常常出现镜下结构形态的改变，且在普通培养基上不易生长，所以才有了MAC生长特征与镜下结果不符的情况。于是，立即将血平板上菌落进行分纯传代培养，传代培养结果及氧化酶试验如图。
传代2次
传代后的纯菌落氧化酶试验阴性
GN卡鉴定结果
VITEKCOMPACT药敏鉴定系统药敏结果如图。
AST13卡药敏结果
案例分析
该例患者为老年男性患者，起病急且病程长，以尿频、尿痛、腰痛为主要临床表现，右侧腰部可扪及15*20cm椭圆形红肿包块，质软，压痛，有波动感；辅助检查：CT结果显示右肾积水伴右肾下部部分破裂，向后向下波及右侧腰大肌、右侧髂肌及右侧腰背部皮下伴腹膜后包裹性积液及感染。多次常规感染学指标WBC及NEUT%、CRP增高，多次尿常规WBC及NIT阳性，提示感染，但尿培养结果为无临床意义生长。
由于患者脓肿位置特殊且手术困难，穿刺取样可能有损伤脏器和引起腹腔感染的风险，故医生在取样时用棉签从腰部包块破溃处取脓分泌物，全程遵循无菌操作且对取样周围皮肤组织进行了反复消毒，降低了样本污染的可能性。其次，该患者在入院前曾多次在院外诊疗机构接受抗感染治疗，使用过氨苄西林、万古霉素等抗菌药物，这是临床上造成细菌L型形成的常见原因，而临床上最常见的革兰阴性杆菌L型就是大肠埃希菌。
综合实验室检查结果及患者临床情况分析，该患者为一例比较典型的由于长期应用抗生素导致的病菌细胞壁缺失而形成的大肠埃希菌L型感染。最终，临床医生在得到药敏报告后依据报告调整了抗生素使用，感染情况得到控制，目前患者继续在院接受治疗。
总结
细菌L型（BacterialL-Forms）又叫细菌细胞壁缺陷型（cellwall-deficientbecteria,CWDB），是细菌在体内外受到理化或生物因素的影响，使得其细胞壁受到破坏或细胞壁合成受阻而形成细胞壁缺陷的细菌，由Klieneberger1935年在Lister研究所工作时发现，因而以其第一字母Ｌ命名[1]。
细菌L型生长缓慢，对渗透压敏感，营养要求高，普通培养基不易生长，在高渗含血清的培养基上可形成三种类型的菌落，即油煎蛋样菌落（典型L型），颗粒型菌落（G型）和丝状菌落（F型），去除外因或经多次传代后，可出现返祖现象。其次，细菌L型染色时不易着色或有着色不均，镜下形态结构呈明显多形性、大小不一[2]。
细菌形成L型后，由于细胞壁有不同程度的缺陷，往往对抑制细胞壁合成的药物不敏感，如青霉素类、头霉素类；对氨基糖苷类抗生素（干扰细胞内蛋白质合成）、氯霉素及新霉素（可进入胞浆内）均敏感[3]。但有文献报道[4]，表皮葡萄球菌Ｌ型和金黄色葡萄球菌Ｌ型对庆大霉素、妥布霉素、诺氟沙星、PPA、头孢他啶、白霉素耐药率高达40.9％-100％，对丁胺卡那、利福平、新霉素、头孢唑啉、环丙沙星耐药率为18.8％-30.4％。由此看来，理论与实际用药情况有差别，故临床实际用药除了参考药敏试验结果外，还应根据临床用药情况实时调整抗菌药物。
在本案例中，检测人员首次观察培养结果时发现菌落生长不良，由于样本为棉签，单纯考虑污染情况，并未及时与临床医生作沟通，也没有追溯患者检查检验历史结果，忽视了细菌L型生长缓慢的特点，险些造成漏检。值得注意的是，该患者在脓分泌物样本送检前曾送检尿培养，但结果报告为无临床意义的生长，综合患者临床情况，笔者推测尿培养结果大概率已发生L型漏检。
通过对该案例的回顾，笔者认为，我们在日常工作中对检验结果进行分析研判时不能过于片面，应积极结合临床情况，追溯历史结果，对检验结果进行综合分析，最大程度避免漏检、误判等情况的发生，也就是要有“临床思维”，因为脱离了临床的结果终究只是一串数据。
参考文献：
[1]陆承平.兽医微生物学【M】.第三版.北京：中国农业出版社，2001:13.
[2]周庭银，章强强.临床微生物学诊断与图解.第四版.上海：上海科学技术出版社，2017
[3]于守平,葛晨霞,叶丽萍,等.细菌L型的形成机制与特性[J].中国兽药杂志,2009,43(08):42-45.
[4]邢志广,刘福喜,张晨光,等.L型细菌血培养病原菌种类及耐药性监测[J].实用儿科临床杂志,2000,(01):34-35.