关键词：房颤、肾上腺皮质机能亢进、治疗
1.基础信息
患犬14岁，萨摩耶犬，雌性未绝育，BW=18.8kg。频繁晕厥由社区医院转诊，外院血常规、生化检查未见明显异常。
2.临床检查
2.1体格检查
体温正常，精神尚可，意识正常。BCS3/9，听诊严重心律不齐，脉搏心率不一致，乳腺区可见数个约1cm的肿物，壶腹肚，腹部皮肤血管明显。
2.2影像学检查
图1胸部右侧位
图2胸部背腹位
图3腹部右侧位
X光所见：右心增大，肝脏肿大，膀胱结石
图4胆囊超声，可见明显胆囊壁水肿，增厚
图5右侧肾上腺超声，肾上腺轻度肿大
图6右侧胸骨旁四腔图，左室大小正常，收缩功能正常
图7右侧胸骨旁四腔图，右心室及右心房轻度扩张
图8左侧心尖四腔图，三尖瓣中度反流，TR=295.19cm/s
图9左侧心尖四腔图，二尖瓣中度反流，MR=521.74cm/s
2.3心电图检查
图10首诊时短时心电图
心电图判读：心率约300bpm，RR间期不规则，无P波，可见小f波，提示房颤
首诊后地高辛（62.5ug，po，bid）+地尔硫卓（30mg，po，tid）治疗约一周，动态心电监测平均心率约168bpm，控制不佳。
2.4内分泌测试
甲状腺功能测试：T423nmol/L（参考范围10-60）
低剂量地塞米松抑制试验：刺激前5.65ug/dL，刺激8h后3.5ug/dL，符合库兴氏综合征
3.诊断治疗
患犬初步诊断为房颤，未见明显结构性心脏病，胆囊壁水肿，考虑右心衰早期症状，暂时未见明显体腔积液。肝脏肿大考虑类固醇诱导性肝病，不排除右心衰导致。
右侧肾上腺轻度肿大，库兴氏综合征待查。膀胱结石宠主暂时未做打算进一步处理。
住院治疗，给予地高辛62.5ug，po，bid，地尔硫卓30mg，po，tid，匹莫苯丹5mg，po，bid治疗约3天，复查超声胆囊壁水肿影像已消失，完全恢复正常，肝脏仍然肿大，最终考虑类固醇诱导性肝病。
停用匹莫苯丹，联合地高辛和地尔硫卓控制快室率房颤，一周后动态心电监测，一周后仍然频繁晕厥，再次就诊，发现胸水、腹水症状，胸水性质属于乳糜液，腹水为改性漏出液，给予呋塞米20mg，sc，bid，匹莫苯丹5mg，po，bid。
动态心电监测平均心率168bpm，考虑房颤心率控制不佳引起的急性右侧心力衰竭。对症治疗2天，胸腹水完全消失。
住院期间地尔硫卓最高剂量达到5mg/kg，心率仍然控制不佳，联合阿替洛尔6.25mg，po，bid，心率控制良好，但出现低血压、虚弱症状，血压最低70mmHg。
4.分析讨论
4.1房颤与右心衰
在犬中，房颤（AF）约占心脏病转诊群体中检测到的所有病理性心律失常的33%（Noszczyk-Nowak等,2017）。根据Westling等人2008年的研究，在兽医数据库上，犬的房颤患病率从1969年的5.07/10000增加到2007年的23.31/10000，这可能反映了兽医护理的进步。房颤的总患病率为0.15%，从小型贵宾犬的0.04%到爱尔兰猎狼犬的8.9%（Westling等，2008年；Tyrrell等，2020年）。
大型和巨型犬，特别是爱尔兰猎狼犬、大丹麦犬、纽芬兰、罗威纳犬、獒犬和圣伯纳犬更常被诊断为原发性房颤，这表明自然更大的心房尺寸可能诱发房颤。品种倾向也表明了AF的遗传起源,最近房颤的主要遗传模式确定在爱尔兰猎狼犬，估计遗传房颤高达69%。对患有房颤的爱尔兰猎狼犬进行的纵向研究表明，在晚年患DCM的几率是没有房颤的爱尔兰猎狼犬的3.7倍。
因此，假定的“原发性房颤”实际上可能是心肌病的早期表现，并且导致心肌衰竭的进展。房颤可能与亚临床心肌病有关，一些诊断为房颤的狗已发现心房纤维化和脂肪细胞浸润，即使没有明显的结构性心脏病，但尚不清楚这些变化是心律失常的原因或结果。
有研究发现，入院时左房更大、二尖瓣流入E峰更高、CRP升高、血压偏低的犬更难达到心率控制目标（<125bpm）。AF的特点是一个快速和无序的心房电活动，这将导致心房收缩的丧失，损害心室充盈。除了典型的快速心室率外，还会导致心输出量减少，最终导致心肌结构改变。
引起和维持AF的两个主要机制是由异位灶引起的心房过早去极化和折返，许多理论试图解释折返的机制。一个足够大的心房表面积是必要的，有利于折返并进一步稳定心律失常。
在AF和充血性心力衰竭(CHF)在最初诊断时共存的情况下，哪个问题是先出现的？鸡还是蛋？仍然是未知的。AF可能通过多种病理机制促进CHF的发展，而CHF可能诱发AF。
AF可能导致CHF的三个主要过程是：心房收缩的丧失、心动过速和心房纤维化。心房收缩丧失（休息时心输出量减少25%；Meisner等，1991）合并典型的心率(HR)升高，导致左室排空和左室充盈减少，从而心输出量降低，左房压增加。
每搏输出量的减少可能导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的神经激素活化失调，包括液体潴留，继发性充盈压增高和后负荷增加，这可能最终导致CHF(Patel等，2017)。CHF分为左侧充血性心力衰竭（L-CHF）和右侧充血性心力衰竭(R-CHF)。
一些病例系列报道AF患者R-CHF或双心室CHF患病率高于预期。在这些研究中，在42-80％患有AF和CHF的犬中发现了R-CHF，尽管这些犬中的大多数被诊断为DCM或DMVD。
在一项房颤与DMVD和DCM患犬右侧充血性心力衰竭的关系研究中，60只犬通过体腔积液证实有R-CHF(DMVD,n=165,DCM,n=65)。在DMVD患犬，发生了R-CHF的犬中有13/17（76.5％）只有AF，有10/138（7.2％）只没有AF；在DCM患犬，发生R-CHF的犬中有24/33（72.7％）只有AF，有13/32（40.6％）只没有AF。患有AF的犬比没有AF的犬更可能表现出R-CHF征兆。
4.2房颤与库兴氏综合征
在兽医文献中，未检索到房颤与库兴氏综合之间关系的描述。在人医中，高皮质醇血症导致房颤高风险已经描述，可能通过动脉血压和腰围介导。
尽管在过去的几十年里，人们对犬房颤的病理生理学的认识不断扩大，但仍然需要许多工作，更好地了解诱发房颤的因素，以及了解这种心律失常如何长期影响心脏结构和功能，将有助于制定更好的策略，防止房颤的发生和控制其对心脏的有害影响。