2024年度常熟市基本医疗保障缴费待遇一览表便民公告

缴费基数:下限4494元、上限24042元;

缴费比例:用人单位:7%;单位职工:2%+5元/月的大额共济保费;

灵活就业人员:基数4494元,缴费比例:8%。

2、退休人员

一次性补缴,基数7490元,缴费比例5%。

(二)个人账户

退休人员2024年按照2023年本人个人账户划拨规模划入。按年实划,1月1日一次性到账。

3、家庭共济

(三)门诊统筹

1、在职

起付线标准600元,最高支付限额13000元(C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店限在起付线以上至3000元以内)。一级医院及基层医疗机构按80%比例结付,二级医院按75%比例结付,三级医院、定点零售药店按60%比例结付。

2、退休

起付线标准400元,最高支付限额13000元(C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店限在起付线以上至3000元以内)。一级医院及基层医疗机构按90%比例结付,二级医院按85%比例结付,三级医院、定点零售药店按70%比例结付。

(四)门诊特殊病

1、恶性肿瘤治疗期(包括放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物、内分泌治疗):4万元以下的部分按90%比例结付,4万元(含)以上的部分按95%比例结付,不封顶;康复期:限额8000元,按90%比例结付;治疗期包括两个完整的医保结算年度,治疗期满后自动转为康复期,康复期为4年。

2、慢性肾衰血液透析、腹膜透析:4万元以下的部分按90%比例结付,4万元(含)以上的部分按95%比例结付,不封顶:慢性肾衰非透析治疗:额度8000元,按90%比例结付。

3、器官移植后抗排异药物治疗:4万元以下的部分按90%比例结付,4万元(含)以上部分按95%比例结付。

4、严重精神障碍:限额5300元,全额结付。

5、老年白内障:限额3800元,按90%比例结付。

6、再生障碍性贫血:限额8000元,按90%比例结付。

7、血友病:限额10万元,按90%比例结付。

8、系统性红斑狼疮:限额8000元,按90%比例结付。

9、肺结核:限额8000元,按90%比例结付。

职工门诊特殊病费用累计35万元(含)以内部分按门诊特殊病种相应支付比例支付,住院和门诊特殊病费用累计35万元以上部分统一按95%比例结付。

(五)住院

(1)起付线标准:三级医院800元;二级医院600元;一级医院300元。第二次住院的起付线标准为首次起付线标准的50%;第三次及以上住院的统一为100元。

(2)支付比例:4万元以下的部分按90%比例结付、4万元(含)以上的部分按95%比例结付。

(1)起付线标准:三级医院600元;二级医院400元;一级医院200元。第二次住院的起付线标准为首次起付线标准的50%;第三次及以上住院的统一为100元。

(2)支付比例:按95%比例结付。

二、居民医保

少年儿童:个人缴费:330元;

大学生:个人缴费:220元;

老年居民:个人缴费:520元;

其他居民:个人缴费:540元。

(二)门诊

限额:1200元;

支付比例:少年儿童、大学生:定点医疗机构、B级定点零售药店按65%比例结付;老年居民、其他居民:一级医院及基层医疗机构按65%比例结付,二级医院按40%比例结付,三级医院及B级定点零售药店按35%比例结付。

(三)门诊特殊病

1.恶性肿瘤治疗期(包括放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物、内分泌治疗):限额35万元,按90%比例结付;

康复期:限额8000元,按90%比例结付;治疗期包括两个完整的医保结算年度,康复期4年;

2.慢性肾衰血液透析、腹膜透析:限额35万元,按90%比例结付;慢性肾衰非透析治疗:限额8000元,按90%比例结付;

3.器官移植后抗排异药物治疗:限额35万元,按90%比例结付;

4.严重精神障碍:限额4300元,全额结付。

5.老年白内障:限额3800元,按90%比例结付。

6.再生障碍性贫血:限额8000元,按90%比例结付。

7.血友病:限额10万元,按90%比例结付。

8.系统性红斑狼疮:限额8000元,按90%比例结付。

9.肺结核:限额8000元,按90%比例结付。

10.儿童1型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症均为额度8000元,按90%比例结付。

(四)门诊慢性病

类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病:限额2500元,按80%比例结付。

(五)两病

高血压、糖尿病人员,超过1200元门诊结付限额后发生的两病费用,在限额(单病种2000元,同时患有“两病”3000元)内,二级及以下医疗机构按55%比例结付,三级医疗机构按35%比例结付。

(六)住院

1.起付线标准:少年儿童、大学生:500元;第二次住院的起付线标准为首次起付线标准的50%;第三次及以上住院的统一为100元。老年居民、其他居民:三级医院800元,二级医院500元,一级医院300元。当年度第二次住院起付线标准为第一次的50%,第三次及以上住院均为100元。

2.支付比例:4万元以内的部分按75%比例结付;4-10万元的部分按80%比例结付;10-20万元的部分按85%比例结付;20-35万元的部分按90%比例结付;35万元以上不再支付。

三、生育保险

用人单位缴费:比例为0.8%,个人不缴费。

(二)女职工

1.产前检查费用:符合产前检查待遇结付范围的费用,在3000元限额内,全额结付。

2.生育医疗费:在本地生育定点医疗机构实时结算,符合生育保险结付规定的生育医疗费用全额结付。

3.生育津贴:按照计发基数乘以休假天数计算,计发基数按职工生育时所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。计发天数为:顺产的,158天;难产、剖宫产的,增加15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。

4.一次性营养补助:计发标准为2642元。(灵活就业人员、退休职工不享受)

(三)男职工

1.护理假津贴:计发天数15天。(配偶生育时,男职工用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月)

2.未就业配偶一次性生育补贴:妊娠3个月内流产的,445元;妊娠3-7个月流产、引产的,1100元;顺产的,4050元;难产的,4250元,剖宫产或生育多胞胎的,4800元。

(四)职工

1.计划生育手术费:因计划生育需要,实施放置或取出宫内节育器、人工流产术、引产术、皮埋(取皮埋)术、输卵管或输精管结扎及复通手术,发生符合生育保险结付规定的费用,由职工医保统筹基金按规定结付。实施上述计划生育手术引起并发症的,在手术和住院期间,发生符合规定的医疗费用,由职工医疗保险统筹基金按生育保险规定支付。

2.计划生育津贴:按照计发基数乘以休假天数计算。计发基数按其本人实施计划生育手术时所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。妊娠不满2个月流产的,20天;妊娠满2个月不满3个月流产的,30天;妊满3个月不满7个月流产、引产的,42天;妊娠满7个月引产的,98天;实行输卵管结扎手术的,21天;实行输精管结扎手术的,7天;实行输卵管复通手术的,21天;实行输精管复通手术的,14天;放置或者取出宫内节育器的,2天;实行“皮埋”术的,3天;取“皮埋”的,2天。

(五)女居民

1.产前检查费用:符合产前检查待遇结付范围的费用,在1500元限额内,全额结付。

2.生育医疗费:符合生育保险结付规定的生育医疗费用,按照职工生育的医疗费用三级医疗机构定额结算标准的50%比例结付。

四、大病保险

1.职工:人均筹资标准为180元/年,其中个人账户划转30元/年,基金划转150元/年。

2.居民:人均筹资标准为90元/年,其中个人不缴费,财政补助10元/年,基金划转80元/年。

(二)普通人员

1.自付费用:1万元(含)-3万元(含),按50%结付;3万元(不含)-10万元(含),按60%结付;10万元(不含)-20万元(含),按70%结付;20万元(不含)以上,按85%结付。

2.合规自费费用:3万元(不含)-5万元(含),按60%结付;5万元(不含)-20万元(含),按70%结付;20万元(不含)以上,按85%结付。

(三)实时救助人员

1.自付费用:0.5万元(含)-1万元(不含),按55%结付;1万元(含)-3万元(含),按55%结付;3万元(不含)-10万元(含),按65%结付;10万元(不含)-20万元(含),按75%结付;20万元(不含)以上,按90%结付。

2.合规自费费用:0.6万元(含)-3万元(含),按70%结付;3万元(不含)-5万元(含),按75%结付;5万元(不含)-20万元(含),按80%结付;20万元(不含)以上,按90%结付。

五、实时救助

1.救助定点医疗机构免收诊疗费(包括普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治、一般诊疗费等非专家非特需类诊疗费)

2.救助基金支付门诊、住院个人自付费用总限额为30万元;门诊自付费用在1万元限额内救助;住院自付费用每一结算年度在规定限额内(30万元-门诊已用限额)由医疗救助基金按救助对象对应比例进行救助;特困人员、困境儿童救助比例为100%,其他对象救助比例为85%。

3.器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤治疗期、慢性肾衰透析人员门诊自付费用在30万元限额内分别按85%、90%、95%比例结付。

4.居民医保超35万元封顶线后发生的自付费用按95%比例结付。

六、长期护理保险

1.职工(108元/年)在职个人账户划转2元/月;单位缴费7元/月;退休:个人账户划转2元/月;基金划转7元/月。

2.居民(54元/年)医保基金划转30元/年,个人缴费24元/年(从医保基金划转)。

(二)机构护理

定额结算:重度失能人员:30元/天,中度失能人员:23元/天。

(三)居家护理

1.服务次数:重度失能人员18次/月,中度失能人员13次/月,每次2小时。(重度、中度失能失智人员,每次2.5小时。)

2.结算标准

普通护理:40元/小时,其中基金支付37.5元、个人承担2.5元。

医疗护理:50元/小时,其中基金支付47.5元、个人承担2.5元。

实时救助人员的居家护理费用由基金全额支付。

(四)辅具租赁

保障对象:选择居家护理服务,有护理服务辅具配置需求;经适配评估确认需要配置辅具的失能人员。

保障标准:选择长护辅具目录内辅具产品(电动护理床、手动轮椅车、多功能轮椅车、助行器),按规定的支付标准支付辅具租赁服务费用,其中长护险基金承担85%,个人承担15%,一个自然年度内,限额5000元/人,超出限额的费用由个人承担。

THE END
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