4、及时掌握病人的病情发展变化、医疗费用情况和病人的社会心理。尊重事实，耐心地倾听患者的诉说，如实告知病情，增强患者战胜病魔的信心。文明行医，礼貌用语，仪表端庄，举止大方，尊重患者的人格和权力，避免伤及患者自尊心，实行保护性医疗措施。
5、留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认知度和对沟通的期望值。对待患者应学会容忍、谅解的态度，鼓励患者相信自己，相信医务人员。
6、避免强求病人即时接受、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪。切实覆行告知义务，及时将患者的病情及诊治结果告知患者或家属，贵重检查及用药前应征得患者的同意，增加透明度。
7、预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟通和实物对照形象比喻沟通。
8、廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋私利，加强修养，严于律已，不得向患者作任何暗示，严格按医务人员医德医风规范要求自己。9、按规定着装，佩戴工牌，衣着整洁。
10、恪尽职守，遵时守责，准时到岗服务。
11、严格执行各项规章制度和操作规程，工作认真，检查及时准确，操作周密细致。四十八、保障患者合法权益制度为了践行医院”以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。1、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。2、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。3、患者的合法权益
（1）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和
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病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。（2）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。（3）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形，有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案，有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。
（4）享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。
（5）享有隐私权。未经同意医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（6）享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。（7）享有投诉权。如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。
4、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利（1）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案
（2）患者在法律允许的范围内，精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。（3）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任并签字为据。
5、医务人员应尊重和维护患者的隐私权
（1）患者在医疗过程中对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密不得向外人泄漏。
（2）患者对接受检查的环境有权要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场（3）在进行涉及床边会诊、讨论时有权要求非医疗人不得参与，有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。6、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利
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（1）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉
（2）患者在接受治疗的过程中有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。7、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的有关规定履行告知义务。
8、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下应充分配合，尽量满足。9、患者权利和义务告知与公示
（1）对于门诊患者采用公告公示的方法。
（2）对于住院患者以书面文件形式将《患者入院须知》发至每一位患者。（3）对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。四十九、保护患者隐私权制度1、医治病人要尊重患者的生命价值、人格尊严、保护患者个人隐私。2、医院的服务理念要以”病人为中心”、以”健康为中心”。3、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明保护患者的隐私权。4、严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬或以所掌握的隐私信息为筹码对患者进行威胁。
5、医疗人员由于职业的原因获知的患者隐私，不得泄露和不当使用。6、与治疗不具备直接的联系，但经过患者或其家属明示同意后医院的其他医师或其他人员，如医院的见习生等也可以了解与患者疾病有关的隐私。7、医生由于职业原因获悉患者的病历和其他隐私不得泄露和公开。8、医生给女性患者体格检查时，除了检查医生外其他人员回避，必要时有护士或家属陪同检查。
9、医院为患者做人流手术、妇科检查等治疗时，医生在未事先征得患者同意的情况下，严禁见习医师介入。
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本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。2、措施
（1）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。
（4）食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（5）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。
（6）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。五十一、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。
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2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医务科或分管院领导协调抢救事宜。
4、科室应指派专人向有关科提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。
6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。五十三、危重患者协调管理制度1、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步
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救治。
（1）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；（2）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；
（3）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务科根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。
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4、患者病情评估规范：
（1）患者病情等级根据病历分型分为”A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在”入院记录”中初步诊断下面写明”病例分型”。（2）病例分型标准：
A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）无其他合并症的一般住院病例。
B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。
C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。
D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。5、患者病情评估的程序：
（1）病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24小时内记录在”入院记录”中。
（2）住院患者再评估：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录（上级医师查房）中应体现上级医师的修正意见和理由，并应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估（病历分型）。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。6、手术前病情评估：手术前一天由主管医师根据患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。7、麻醉前病情评估：
（1）麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；
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3、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
7、本制度自下发之日起开始执行，每月底统计一次。五十六、缩短患者平均住院日的管理规定1、建立以缩短平均住院日位中心的综合管理责任制
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（1）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。
（2）通过科学方法制定院、科、病种平均住院日标准。在我院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（3）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各科的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系。科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。
2、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（1）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。
（2）加大”三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。（3）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（4）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（5）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。3、开展单病种质量管理和临床路径工作
4、落实双向转诊制度
普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者，分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。
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5、重点加强影响平均住院日关键环节的控制
（1）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉师、手术室护士共同进行安全核查，保证每一台手术及时进行。
（4）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。
（5）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。五十七、患者入院、出院、转院服务管理工作制度1、入院制度
（1）病人住院持门诊、急诊医师开具的住院卡、本人身份证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时床位调配中心负责协调，不得拒收或推诿。
（2）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。
（3）凡办理入院手续的病人应于当日入科。办理了入院手续临时决定不住院的，对未发生费用的患者予以”取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。（4）危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。（5）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，
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同时将有关资料输入计算机。入院标准：
1）符合本专业收治范围、标准；
2）需要进一步明确、完善诊疗；
3）其他情况。
2、出院制度
（1）病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。（2）病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。
（3）出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。
（4）病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署”自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。（5）病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。出院标准：
1）达到临床治愈者；
2）临床症状消失或改善、病情稳定者；
3）其他情况
3、转院制度
（1）病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准。征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。
（3）病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。转院标准：
1）患者的病情复杂、特殊，因本院设备条件、技术力量有限，不能处理的患者；
2）本院有能力、技术、设备条件进行治疗，但患者或其他家属要求转上级医院进行治疗者。
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五十八、病情和病历资料交接制度1、转科病情病历资料交接制度
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》”交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科各调剂室统一处理。对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科各调剂室回收统一销毁并做好记录。（5）病案要求
1）病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详
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细记录抢救治疗情况。
2）病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写”住院病历”、”首次病程记录”、相应的”病程记录”及”转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成”转科记录”，”转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。3）住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。4）住院3天（含3天）以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。5）转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。病案质控由转入科统一负责。如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。6）转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。2、转院病情病历资料交接制度
（1）医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务科批准，由医务科（或总值班）与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。
（2）病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院时应派由”120急救中心”救护车辆医护人员护送。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照”患者知情同意”的要求，在《危重患者转运风险告知同意书》上签字。（3）转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。转院时由科室联系”120急救中心”派出救护车运送病人。（4）根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称
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（5）未经科主任同意和医务科批准，病人家属、单位要求转院者，须填写《自动出院或转院同意书》，并按自动出院处理。五十九、调配及跨病区收治患者管理制度1、原则
为保障患者的诊疗质量，专科病人采用专科收治的方式。范围：在病人病情危重不宜留观或转诊，且收治科室无床情况下的患者。2、床位调配管理
（2）为保证患者的诊治、护理，床位调配应依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，。
（3）为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内，轻症患者可跨病区收治，原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。（4）为保证急症患者的救治，各科室各病区应预留1-2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。（5）急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，科室要及时进行协调，本着急诊患者优先原则，尽量减少急诊科留观患者。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《医疗纠
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纷（事故）防范、预警与处理规定》的有关规定予以处理。（6）感染性疾病科、小儿内科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。
3、跨病区收治患者管理办法
（1）医疗组
1）跨病区收治患者的专业科室应当严格执行有关医疗核心制度，切实落实三级医师负责制，专业科室负责下达医嘱和患者的药品生成，随时观察病情变化并及时处理，除紧急情况外不得交由收治病区非专业医师处置。2）各级医师应严格遵守《医师值班、交接班制度》的有关规定。专业值班医师应当对专业病区和跨病区收治的所有患者实行交接。3）医师查房要求：医师应严格按照《查房制度》有关规定，完成对跨病区收治的所有患者的查房工作，夜班值班医师需查看包括跨病区收治的所有患者并负责进行处置。
4）进行跨病区患者查房、病历讨论时，患者所在病区应按照《查房制度》有关规定安排相应的护理人员参加。
（2）护理单元
1、对住院患者应根据病情、行为能力等情况决定是否需要陪检，对危、急、重、行动不便患者必须陪检。陪检人员要了解病人病情、检查前准备、特殊检查知情同意书签字等情况。
2、住院危重病人离科检查、治疗过程中，必须有经治医生全程陪同。
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5、检查后，陪检人员及时将检查时有无特殊情况向首诊医师或上级医师汇报，向患者交代检查后的注意事项，及时在病程记录中记录特殊情况。6、在陪同病人做检查的过程中，应根据病情、身体状况采取适宜的陪送方法（平车、轮椅等），并保证病人的安全和舒适。
7、陪检人员：门急诊陪检人员由导医、急诊科人员担任；住院部陪检人员由陪检中心人员担任，医院志愿团适时协助该项工作。六十一、探视、陪伴制度1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
2、陪伴适用原则：
（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。（2）病情有可能突然发生严重并发症者。
（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
（5）各种介入治疗、手术后者。
（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。
（7）有自杀倾向者。
（8）年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。（9）医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。
3、凡是患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。
4、陪伴者须遵守下列规定：
（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
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（5）有事离开患者，必须通知医护人员。
（6）不得私自将患者带离至院外。
5、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关科联系处理。
6、对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。六十二、出院规定1、患者入院后，主管医师和责任护士在评估患者需求的基础上，对患者尽早制定相应的出院计划，必要时让家属一起参与。
2、主治或以上医师在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院、转当地医院继续治疗，并开出医嘱。
3、对次日准备出院的患者，医师在当日查房时，根据病情尽可能减少次日的输液量，使患者能及时办理出院手续。对于当天出院的患者，主治医师原则上在上午开出出院医嘱。
4、责任护士根据医嘱将出院通知单交给患者/家属，患者/家属凭出院通知单去入出院处办理结账手续。护士核对出院账单及出院医嘱后将出院带药发给患者，并清点收回患者住院期间所用的医院物品。
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5、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
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3、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
4、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
7、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务科、保卫科和患者所在单位或有关科，共同协助做好出院工作。8、随访工作管理制度
（1）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
（5）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院患者随访登记本》上。
（6）根据临床及科研要求对特定患者进行定期随访，随访的内容和形式严格按照规范执行。
（7）科主任应对出院患者随访情况至少每月检查一次，对没有按要求进行
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（5）携带医疗设备、管道出院患者的自我健康管理。（6）饮食、营养、活动与休息等方面的指导。
（7）教会病人自我保健与自我照顾的能力。
4、出院病人健康教育的书写记录包括以下几项：（1）在护理记录单上记录；
（2）在出院病程记录上记录；
（3）出院记录和疾病诊断证明书上应有较详细的记录。5、监督管理：
（1）医务科及护理部对各病区是否建立健康教育手册性进行监督。（2）病案科通过出院病程记录进行检查，对健康教育书写的规范性进行监管。
（3）护理部通过护理记录进行检查，对健康教育书写的规范性进行监管。6、激励与考核：
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6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7、临床科研负责人及时将随访数据进行统计学分析，获得科研数据指导临床实践。六十七、随访有效性总结分析与评估制度为加强医疗技术临床应用管理，确保医疗质量，保障医疗安全，医院对批准开展的医疗新技术、新项目实施追踪管理与随访评估，结合医院实际，特制定本制度。
1、准入后的医疗新技术、新项目，实行科主任负责制，按计划具体实施，
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医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在知情同意书上签字后方可实施。
5、科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报。年终将开展新技术、新项目的情况做出年度工作总结上交医务科，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。
6、医务科定期追踪新技术、新项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行分析评估。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。第二类医疗技术和第三类医疗应当自准予开展技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
7、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止
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该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向卫生厅报告：（1）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（2）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（6）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（7）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
8、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。六十八、检查检验结果互认制度为进一步提高医疗资源利用率，减轻人民群众就医负担，保障医疗质量和安全，落实国家卫生健康委印发的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》的精神和要求，制定我院检查检验结果互认制度。
1、互认原则
“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，开展检查检验结果互认工作。
2、检查检验结果定义
（1）检查结果，是指通过超声、X线、核磁共振成像、电生理、核医学等手段对人体进行检查，所得到的图像或数据信息。
（2）检验结果，是指对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，所得到的数据信息。（3）检查检验结果不包括医师出具的诊断结论。3、互认规则
（1）开展互认工作的检查检验项目应当具备较好的稳定性，具有统一的技
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术标准，便于开展质量评价。
（2）以检查检验质量评价指标等级确定检查检验互认范围。1）省外医疗机构检查检验，满足国家级质量评价指标，并参加国家级质量评价合格的检查检验项目，应予以互认。
2）省内医疗机构检查检验，满足我省质量评价指标，并参加我省质控组织质量评价合格的检查检验项目，应予以互认。
（2）检查检验结果在疾病发展演变过程中变化较快的；（3）检查检验项目对于疾病诊疗意义重大的（如手术、输血等重大医疗措施前）；
（4）患者处于急诊、急救等紧急状态下的；
（5）涉及司法、伤残及病退等鉴定的；
（6）其他情形确需复查的。
医院医务人员应当加强医患沟通，对于检查检验项目未予互认的，应当做好解释说明，充分告知复检的目的、必要性等，需要签署检查检验知情同意书按照医院要求完成并存档。
5、收费
（1）予以互认的检查检验结果即可满足诊疗需要的，可按门（急）诊查收取相应的诊查费，不额外检查检验收费。
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（2）外院检查检验结果符合互认要求，但确需我院相应检查检验科室共同参与方可完成检查检验结果互认工作的，可在收取诊查费的基础上，加收院内会诊费用。
（3）检查检验结果无法起到辅助诊断作用，确需重新检查检验的，收取相应的检查检验费用。
6、病历存档
予以互认的外院检查检验结果，对疾病的诊断、治疗、预后等医疗救治活动有重要参考价值的，应在门诊或住院病历中记录外院检查检验结果基本信息（医院名称、患者姓名、年龄、门诊/住院号、检查检验编号、结果等），或复印外院检查检验结果在门诊或住院病历中存档。在我院就诊人员未产生实质性诊疗活动，但需要我院医务人员依据外院检查检验结果出具疾病证明书或其他医疗证明文书的，责任医务人员应核实检查检验结果的真实性（原则上外院检查检验结果单上应有该院公章）。六十九、化疗管理制度1、目的：规范化疗患者的管理，严格控制化疗指征，最大限度地减少治疗的毒副作用，提高服务质量。
2、范围：患者、医院科室/部门、员工
3、权责内容
（1）化疗患者管理
1）入院标准：
1.病理或细胞学确诊为恶性肿瘤。
2.患者具备应用化疗药物的指征，KPS评分全60分，心、肺、肝、肾、骨髓功能大致正常。
3.患者及其家属能够接受化疗药物可能取得的疗效和不良反应。2）化疗方案：
1.原则：根据卫生部诊疗规范，参考NCCN指南、肿瘤专家共识、国内权威书籍等，结合患者个体化特点，通过科室集体讨论，确定化疗方案，做到高效低毒。
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3.二三线方案选择：对于复发和既往一线治疗失败的病例，可选择二三线化疗方案、方案的选择仍采用科室讨论（病区讨论、全院讨论）。1.超说明书用药：对于化疗药物的使用超出药物说明书中者，应按照超说明书用法管理制度，提出书面申请，经我院伦理委员会通过，药剂科备案情况下方案皮用。
3）出院标准：
1.完成本周治疗计划。
3.辅助检查：血常规：白细胞>3）0x10g/L，中性粒细胞>1.5x10glL.血小板>75x10g/L.血红蛋白>80g/L肝功：ALT<80U/L，AST＜80U/L;肌酐＜123umol/L。4.患者及其家属要求转院或放弃治疗。
4）出院注意事项及随访。
1.运动：出院后注意休息，多饮水，适当运动，避免受凉，尽量少去公共场所。
2.饮食：合理膳食，进食高蛋白、高纤维素易消化食物，少食油腻、辛辣食品。
3.门诊复查：出院后3-7天复查血常规，如有白细胞、血小板降低，必要时口服药物，或皮下注射升白或升血小板药物。
4.紧急就诊：如果出现明显发热、皮肤粘膜出血，需及时就诊，进一步治疗。5.药物：遵医嘱按时服用出院所带药物，不可自行停药、换药及增减药量，如有问题及时与医生联系。
7.随访：回访中心负责对住院患者进行随访。
（2）化疗药物管理：
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1）化疗药物确定：由临床科室诊疗团队负责。
1.临床科室医师明确化疗药物疗效、适应症和禁忌症、不良反应、药物剂量、用药途径、单药或联合、用药顺序与其他药物相互作用等，制订出合理、有计划的具体用药方案。
2.依据最新版本的NCCN指南或卫生部诊疗规范进行诊疗，并注意诊疗的个体化或具体细节，包括病人因素、肿瘤因素、药物因素，治疗目的、正确合理的制定方案等。
3.根据说明书内容综合考虑患者病情给予服药指导。严格遵照说明书的用法及用量服药，以不超过最大用量为原则。
2）化疗药物审核：由药剂科负责。
1.适宜性审核：
按照说明书规定审核化疗药物的适应症及用法，超说明书的用法应有备案，如无备案药师将驳回处方或医嘱。
对规定必须做皮试的化疗药品，如门冬酰胺酶，药师应审核医师是否注明过敏试验及结果的判定。
审核是否有重复下达化疗医嘱的现象。
化疗药物应单独配置，药师应审核是否存在潜在有临床意义的药物相互作用和配伍的禁忌。
审核患者是否处于妊娠、哺乳等特殊生理期。
其他如溶媒选择等用药不适宜情况的审核。
2）化疗药物与食物的影响的审核。
原则：
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物与食物的相互作用。
具体体现：
门诊就诊患者，通过向患者提供用药指导单告知可能存在的食物对化疗药物的影响及注意事项。
住院患者由护士进行健康教育，如患者应用化疗药物存在食物影的情况，将记录在住院患者健康教育记录中，并着重向患者交待。3）化疗药物转运流程：
配置好的化疗药物在配制间内已进行复核包装。
复核包装好的化疗药物放到单独的送药箱内进行配送。送药工人按照送药登记本上登记的科室与数量进行配送。送到科室后在治疗室与护理人员进行交接。
送药的途中保持送药箱的密闭，中途不得打开。
送到病区打开后若是发现泄露，交与经过专业培训的护理人员进行处理。4）化疗药物外渗及溢出处理原则及流程参见护理部《静脉治疗护理技术操作规范》。七十、肿瘤化学治疗使用指南与分级管理制度1、为保证肿瘤化疗药物质量、合理应用及使用安全、有效，特制定本管理制度。
2、肿瘤化疗药物均有不同程度的毒副作用，有些严重的毒副反应是限制药物剂量或使用的直接原因。
3、使用化疗药物的医生和护士的均应经过专业培训，掌握肿瘤化疗药物常见的毒副作用及其预防和治疗措施。
4、肿瘤化疗药物的临床使用应征得患方的同意并签订知情同意书。5、肿瘤化疗药物的临床使用实行分级管理制度，医务人员要严格掌握肿瘤化疗药物使用的适应症和禁忌症。临床使用属于高危药品范畴的肿瘤化疗药物，需经过副主任医师或科主任同意方可使用。
6、化疗药物的外渗是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防，避免化疗药物外
237
渗。
7、管理及使用化疗药物的人员可能通过皮肤直接接触、呼吸吸入或吞食低剂量药物，持续低剂量的接触，而导致染色体畸变，具有致癌、致畸及脏器损害等潜在的危险，应做好自身防护。
8、化疗药物保存的原则就是避光、避潮湿、避热。药品最好存放在干燥且阴凉的环境下。七十一、日间化疗药物管理规定日间化疗，是目前国际上一种非常普遍的人性化医疗服务模式。1、药品接收。
（1）运送危险药品包装及小包装应使用专用周转容器，并有危险药品警示标识。
（2）如有破损，按危险药品溢出应应急预案处置。应妥善包装，再放置于专用周转容器钟退还库房，并做好记录。
（3）如患者自带药品需标注患者的姓名、床号、住院号，并签署自带药品知情同意书。
（4）所有患者抗肿瘤前需签署抗肿瘤药物知情同意书。2、药品储存。
（1）对于危害药品，日间化疗病房应按高警示药品的管理要求进行管理和储存，并有统一的高警示药品标识。
（2）应在专区或专柜单独安全储存，应每日清点，发现账物不符，应立即查找原因，汇报结果，并做好记录。
3、用药审核
4、核对输液标签
（1）护士做到三查八对，三查是指备药时与备药后，发药、注射、处置前
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（2）应综合考虑药品稳定性、滴速、相互作用、用药顺序等因素，合理安排用药医嘱调配批次。
（3）输液标签应有在临床使用时特别提示的注意事项。七十二、日间化疗安全管理制度化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院日间肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。
1、科室准入管理
按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。
（1）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；
（2）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件：
1）具有执业医师资格。
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4）必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。
（3）化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护士。化疗专业护士必须同时具备以下条件：
1）具有执业护士资格。
4）有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。
3、设备配备及辅助科室管理
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备。
（2）病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输血科或血库等辅助科室应及时提供化疗技术服务支持。
4、质量监督管理
（1）医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗质量监控、管理。根据化疗工作特点，科室制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。实行肿瘤化疗质量管理科主任负责制，成立质控小组，指定1名质量监控员，具体负责质量管理。（2）肿瘤化疗科严格执行查房制度，三级医师查房，疑难、危重及死亡病例讨论制度，病历书写制度，化疗知情同意制度，严格执行查对制度等医疗核心制度。及时学习更新国内外肿瘤治疗新进展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习和开展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。（3）对违反肿瘤化疗制度的科室，一经查实，该例患者所有医疗费用不予清算，该例患者所有医疗费用计入肿瘤科；因此出现的医疗纠纷由违规科室承担全部责任。七十三、集中配置化疗药物安全管理制度1、操作环境安全管理
（1）配备生物安全柜：
1)办公室和化疗配置间应有明确的分区，配置间为限制区，须有单独的洗手、干手设施。
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操作者应穿防护衣，戴口罩、圆顶帽子、双层手套（在聚乙烯手套外加戴一层乳胶手套）、鞋套；在无生物安全柜条件下配药时可佩戴护目镜、必要时戴面罩。下班前应充分洗浴。
3、配药过程感染控制要求
（1）操作前准备好化疗药物配置防护工具包1个，包括一次性无渗透个人防护服1件、口罩1个、圆顶帽子1个、双层手套（聚乙烯手套外加戴一层乳胶手套）、鞋套、护目镜1个、双层可系带的医用厚塑料袋2个（预先贴上“危害性废弃物”的警示标识）、一次性镊子1把、一次性刷子1把、一次性小铲子1把、一次性无纺纱布4块，另备利器盒1个、警示牌。（2）操作过程中，若出现喷溅药物，应立即停止操作，用一次性无纺纱布吸附操作台上的溢出液，丢入化疗专用医疗垃圾箱，并清洗消毒操作台。（3）在配药时选用一次性注射器，尽量选择容积比所吸药品体积稍大的注射器，注射器中的液体不能超过注射器容量的3/4，防止吸得太满使针栓滑脱。（4）打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，使瓶颈上的药液沿瓶壁流入瓶底，开启时用无菌纱布包住瓶颈。
（5）配好的药液置于化疗配药间专用药品转运容器内，加盖后放入传递窗备用。
（6）注意在戴上手套之前或脱去手套后应立即洗手，手套和制服若被污染应立即更换。
4、化疗废物的安全管理
（1）配药过程中产生的医疗废物如密封瓶、一次性注射器及多余的药液等及时弃于配置间内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内，利器如安瓿瓶等放入利器盒中。（2）所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化疗专用医疗垃圾箱。（3）当盛装的医疗废物达到垃圾箱的3/4时，及时将废物密闭式运送至医院定点存放处，再转运至医疗废物定点处理单位焚化处理。5、定期检查生物安全柜
每年全面检查1次。以下情况必须检查：
（1）安装之后、使用之前。
（2）凡移动安全柜后。
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（3）更换高效过滤器后。
（4）高效过滤器有如下情况应更换：
（1）每天操作结束后清洗1次，每周至少消毒清洗1次，当有喷溅物洒出或移动、检修生物安全柜后应立即消毒、清洗。
（2）生物安全柜风机在配药期间应持续运转。因危险药品通常在生物安全柜中大量沉积，而工作区通常为负压，一旦关掉风机，这些危险药品便会污染环境。如必须关风机或操作结束后关风机，应先彻底消毒、清洗生物安全柜。7、预防给药错误管理制度
（1）严格落实双人核对制度及电子医嘱执行流程，给药前认真核实患者信息，要求患者或家属陈述患者的姓名，并核实手腕带及床头卡。（2）及时了解患者的治疗方案，正确执行医嘱。（3）注射用药按执行单摆药，必须经双人核对后方可配药，高危药品输注时，应加强巡视。
（4）口服药根据医嘱摆药，双人核对药品的正确性，发药时患者身份确认无误后方可执行，并看服到口。
（5）毒麻药品规范使用时，双人开锁取用毒麻药品，并严格登记，经双人仔细核对后方可使用。
（6）操作时严格执行三查七对制度及操作流程。七十四、医疗证明管理制度为进一步规范医疗行为，加强医疗证明文书管理，保护病人及医护人员的合法权益，保证医疗安全，规避医疗风险，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《病历书写规范》等法律法规特制定医疗证明管理制度。1、医学证明书是指我院医师经诊查后给患者开具的医学证明性文件，包括诊断证明、麻醉药品专用诊断证明、病休证明、疾病证明书、健康证明、死亡证明、体检证明、出生证明，结扎、上环证明等。
2、医学证明书的开具：具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开
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具疾病证明书。诊断证明书须由主治医师以上有诊断证明权的医师签字，出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。非经治医师及无处方权医师无权出具。实习、进修医师无权开具医疗证明，轮转医师开具的医疗证明必须经上级医师签字。
3、医学证明书的开具，不能超出我院所具有的资质内容。4、医师必须亲自诊查并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造医学证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明书。
5、医师出具门诊医学诊断证明文件的，需详细诊查病人，为病人书写规范的门诊病历。病人盖章时须持门诊病历本，否则不予盖章。6、凡涉及司法办案、交通事故、保险索赔等特殊情况，需出具公检法等科介绍信，主管医生凭医院原始病历开具诊断证明书，科主任签字审核，方可盖章。7、休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。超出时限的及先休后补的病休证明不予盖章。8、特殊医学证明（用于工伤鉴定、离退休、调换工种等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。9、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残等），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师2人以上签名。
10、体检证明（含医师注册健康体检证明）由各专业医师按照实事求是原则填写并签字确认后，由指定医师签字后才予以盖章。
（1）凡利用工作之便，开假疾病证明书由此引发的后果由责任医师承担，同时医院还将给予经济及行政处分；
244
（2）造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销责任人处方权及出具医学证明文件的资格，并根据执业医师法等有关规定给予处理；（3）涉嫌违法的交由司法机关处理。七十五、医疗总值班制度为保障夜间医疗工作的正常运行，及时有效地处理晚间突发医疗事件，确保病人能得到积极有效的治疗，同时对全院各临床科室医疗工作的运行情况进行监督和检查，提高医疗工作的内涵质量，确保医疗安全，经院部研究决定，设定医疗总值班制度。
2、值班人员由医务科负责安排，每月排班一次。如遇外出开会及其他特殊情况不能值班者原则上由当事人自行解决，并报医务科备案。凡离开宝应者应履行请假手续，经院领导批准后提前2天报医务科。未能按时值班者将在科主任绩效考核中进行扣分。
3、工作职责：
（3）巡视督查各病区危重疑难和大手术后病人的管理，协调急重症病人会诊、抢救等工作。
（4）巡视督查值班医务人员对核心制度的执行情况，抽查运行住院病历10份（至少三个病区）、急诊病历、医技科室检查申请单、报告单质量，并做好记录，住院病历考核结果月底交医务科汇总。
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5、完成院领导交办的其他临时任务。
6、本规定自公布日起执行，在具体实施过程中的有关问题，由医务科负责解释。七十六、科室人员紧急替代制度1、医疗行为过程中的工作人员因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。
2、正常工作日如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成，若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告。请求派相应人员替代，如有必要可报医务科予以协调解决。
3、夜班及节假日值班，如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线接班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告医院总值班予以协调解决。
4、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师第一助手替代其完成手术，若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。七十七、医学伦理委员会会议审查程序1、医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。
2、医学伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。
3、医学伦理委员会的例会程序为：
（1）介绍被论证事件的原本
（2）查验有关论据
（3）提问
（4）论证
（5）表决。
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4、医学伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。
5、医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。6、医学伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。7、医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。表决制度：（1）医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后无名记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权；（2）参加该项目的委员在审查和表决时应回避，不参与投票；会议有2/3以上（含2/3〕委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数；（3）审查的结果可以是：
1）同意
2）作必要的修改后同意修改后再议；
（4）非正式的建议可作为决定的附件；
（5）对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。七十八、医学伦理委员会办公室文件与档案管理制度1、建立常规文档管理
（5）严重不良事件和意外不良事件报告
（6）伦理委员会的稽查和视察
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（2）检查在研文档内容是否完整
3、维护在研档案
（1）秘书将所有研究方案分别放置于不同档案柜中确保安全。（2）将送审的研究方案按顺序摆放于待审文件柜。（3）将已经得到伦理委员会批准的研究项目按顺序摆放于在研文件柜。（4）将所有结题的文挡放置于结题文件柜，加锁。（5）在研究结束后将档案保存至少5年。
5、结题项目文档的管理
（1）受理结题报告申请
（2）委员审查结题报告
（3）秘书核对所有文件是否均齐全，并按序放好。（4）在电子表格中记录结题信息。
（5）将该研究档案移入结题档案柜保存。七十九、医学伦理委员会成员管理制度所有以人为对象的研究必须符合（赫尔辛基宣言）和国际医学科学组织委员会颁布的（人体生物医学研究国际道德指南）道德原则，即公正、尊重人格、力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害。
1、临床试验必须有充分的科学依据。明确试验目的，预期的治疗效果及可能产生的危害，预期的受益应超过可能出现的损害。
2、必须对受试者的个人权益给予充分的保障。伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施。
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不同性别的委员。伦理委员会的组成和工作应相对独立，不受任何参与试验者的影响。
4、临床试验开始前，试验方案需经院伦理委员会审议同意并签署批准意见后方能起动实施。
5、伦理委员会审议试验方案要点：
（1）研究者的资格、经验、人员配备、设备条件。（2）目的、受试者及其他人员可能遭受的风险和受益及试验设计的科学性。（3）者入选的方法、向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的信息资料是否完整易懂、获取知情同意书的方法是否适当。八十、紧急救援救治管理制度1、目的
2、定义
（1）以人为本，减少危害。在做好医院自身突发事件应对处置的同时，切实履行社会责任，把保障人民群众
和医院员工的生命财产安全作为首要任务，最大程度减少突发事件及其造成的人员伤亡和各类危害。
（2）居安思危，预防为主。坚持“安全第1、预防为主、综合治理”的方针，树立常备不懈的观念，增强忧患意识，防患于未然，预防与应急相结合，做
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好应对突发事件的各项准备工作。
（3）统一领导，分级负责。落实国家卫生健康委和相应属地卫生行政管理部门的部署，在医院的统一领导下，按照综合协调、分类管理、分级负责、属地管理的要求，开展突发事件预防和处置工作。
（4）把握全局，突出重点。牢记医院治病救人的宗旨，服务社会稳定大局，采取必要手段保证医疗安全，维护人民群众身体健康和医院重点科室、重点部门的运行安全。
（5）快速反应，协同应对。充分发挥医院各部门协作优势，建立健全“上下联动、部门协作”快速响应机制，加强与政府、社会的沟通协作，整合内外部应急资源，协同开展突发事件处置工作。
（6）依靠科技，提高素质。加强突发事件预防和处置科学技术研究和开发，采用先进的监测预警和应急处置自装备，充分发挥医院专家队伍和专业人员的作用，加强宣传和培训，提高员工自救、互救和应对突发事件的综合素质。八十一、患者身份识别制度1、住院患者必须建立床头卡。
2、对于治疗、护理不能配合医护人员进行有效核对的患者（如手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患者等），必须使用腕带，作为患者身份识别信息的载体。3、患者身份识别方法有床头卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、腕带核对、病历牌（卡）核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。
4、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。
5、转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。
6、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施、交接程序与记录。
7、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更
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新时，需要经两人重新核对。
8、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
9、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。10、加强对患者腕带使用情况的检查，各科护理质量监控组每月进行督导并有记录。八十二、患者身份确认制度身份确认是指医务人员在医疗活动中对病人的身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的病人的过程。病人身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提，正确的病人身份识别是医疗安全的保障。为确保医护人员正确辨别患者，保证患者得到正确的治疗与护理，保障患者医疗安全，特制定患者身份确认制度。1、必须采集患者身份的真实信息以保证医疗安全。2、来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历的身份信息。3、住院患者须如实填写入院通知单上的信息。
4、急诊身份不明的患者在床头牌，手腕带上写上“无名”、日期、性别、病历号等.
5、在身份确认后凭身份证和入院证给予改名。
6、门诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、病历号、年龄、性别等基本信息，发现不符，及时纠正。
7、住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、病历号、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，井打印条码身份腕带。
8、每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的患者姓名、病历号、性别、诊断等信息是否与患者住院证、条码身份防带上的信息相符，如有不符及时纠正，确保患者与病历首页、住院证信息相符。9、佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。
10、要求患者陈述自己的姓名。
11、对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。12、所有住院患者必须做戴条码身份腕带.如有缺失或损坏、领立即补上新
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腕带.
2、急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。
3、急诊科在抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志，急诊大厅设“急救绿色通道”流程图，方便病人，陪客等。
4、急诊科设分诊人员，包括护士和护工，及时到急诊科大门前迎接急危重病人入住急诊抢救室抢救。值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品。5、急诊科值班医生和护士必须坚守岗位，在5分钟内投入抢救，急诊科呼叫院内抢救会诊原则上在10分钟内到达。
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5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复通一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空药瓶经二人核对后方可弃去。7、各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
8、不参加抢救工作的医护人员不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、如因检查、入院等原因需要搬移病人时，必须充分考虑患者病情及生命体征的稳定与否，以及患者家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应
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对此做书面记录，签字认同。危重患者搬运途中应由急诊护十护送，必要时由医师协同护送。
11、抢救工作期间，药房、检验科、放射科或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，，总务后勤科室应保证水、电、气等的供应。
12、急诊自动出院病人的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回，科室整理后交病案室统一保存。值班医师应对自动出院病人详细书写急诊病历，家属应在病历上签字，门诊病历由家属带出院。
附：急危重症患者抢救范围
凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者，均应列为重危抢救病例，包括：（1）各种原因所致的昏迷；
（2）各种原因所致的休克；
（3）各种原因所致的呼吸、心跳骤停（包括麻醉意外等）；（4）严重水、电解质及酸硷平衡紊乱；
（5）各种原因所致的严重心力衰竭、心肌缺血及心律失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等）；
八十四、科室无床或医疗设施有限时处理制度1、目的：提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益。2、制度落实
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统筹管理安排其他科室床位。各科室不的推诿病人，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。
3、监督管理
（1）提高责任心严格遵守三级医生负责制及首诊负责制严格遵守“三查七对”原则避免产生医疗差错及事故。
4、激励与考核
2、病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内科或收住ICU。3、各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒者收住观察病区，危重者收住ICU。
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证病人的医疗安全。
5、急诊值班医师可根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。晚间与节假日期间，对急危重症病人可照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病区之间的关系，由病区值班医师安排急诊病人收住入院问题。
6、需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推诿。7、上述危重病人，如符合ICU收住条件，应及早住或在手术后及时收住急诊ICU。八十六、医务人员不良执业行为记分管理办法为巩固医疗卫生领域突出问题专项治理成效,加强记分管理办法宣贯，增强我院医务人员依法执业意识,保障医疗服务质量和医疗安全，根据省卫生健康委印发的《江西省医务人员不良执业行为记分管理办法（2022版）》（以下称：记分管理办法）和医院实际，制定本管理办法。
1、工作目标
建立我院医务人员不良执业行为记分管理工作制度、流程和不良执业行为档案，明确记分工作实施和责任分工，根据《江西省医务人员不良执业行为记分管理办法（2022版）》记分标准，按照公正、公平、公开原则实施记分工作，规范扣分管理，不断提高我院医务人员依法执业素养，不断提升医院医疗质量与安全。
2、工作内容
（1）成立医院医务人员不良执业行为记分管理工作领导小组（以下称：记分管理工作领导小组）。
组长：谭光瑛
副组长：刘琴
成员：黄承洲、胡卫东、黄娇、谭光琦、王方艳、易莉、蔡甜、谭素素、黄丽、易璐、曾美兰
记分管理工作领导小组下设记分管理工作办公室三个：1）医务科负责人任办公室主任，负责临床医师和医技科室（医师，技士、
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师，药士、师）医务人员的记分管理；
2）护理部负责人任办公室主任，负责护士纪分管理；3）质管办负责人任办公室主任，办负责全院医务人员日常记分监督执行。各记分管理办公室职责：
1）在我院记分管理工作领导小组指导下开展记分管理工作；2）定期组织开展医务人员不良执业行为的督查；3）收到或发现医务人员不良执业行为线索后，组织开展调查；4）向记分管理工作领导小组报告不良执业行为调查结果、记分情况；5）向上级卫生健康主管部门报告不良执业行为记分工作，传达上级卫生健康主管处理决定（或意见）；
6）建立我院不良执业行为档案，对我院不良执业行为及时记入《宜春新建医院医务人员不良执业行为档案》（附件1）。
（2）根据记分管理办法中记分标准确定我院记分工作责任分工。附件2：《宜春新建医院医务人员不良执业行为记分工作责任分工表》（3）工作程序
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3）和处理决定。
5）不良执业行为的处罚包括：
（1）扣罚绩效；
（2）警示谈话,由分管院领导或记分管理工作领导小组指定的人员对医务人员及其所在科室负责人进行警示谈话；
（3）取消当事人评先评优资格；
（8）医师定期考核周期内任一年度不良执业行为记分累计6分以上的，定期考核适用一般程序；医师在一个记分周期内，不良执业行为记分累计6分以上的，将其职业道德评定为差。
（9）医务人员应同一不良执业行为导致绩效扣罚与医院其他罚款同时存在
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时，采取从重不叠加原则，如医院其他罚款已执行应追加绩效扣罚不足部分。3、工作要求
（1）认真学习，强化落实。
（2）客观严谨，准确记分。
专项工作办公室和实施记分工作责任科室人员要熟悉记分标准，在对当事医务人员不良执业行为调查结果客观、责任清晰的基础上，严谨按照记分标准做好记分工作，并将不良执业行为记分上报相应专项工作办公室。（3）公平公正，严肃执纪。
附件：1）宜春新建医院医务人员不良执业行为档案2）宜春新建医院医务人员不良执业行为记分工作分工表3）宜春新建医院医务人员不良执业行为记分通知书