2013年版《病历书写基本规范》使用表格
一、《病危通知书》（医院公用大模板库）
1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别
2、排版成一个页面
二、《使用自费药品和医用耗材知情同意书》（医院公用大模板
库），修改为《使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书》
三、《自动出院或转院告知书》（医院公用大模板库）
四、《输血/血液制品治疗知情同意书》（医院公用大模板库）
六、《手术安全核查表》（医院公用大模板库）
1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别七《手术风险评估表》
（医院公用大模板库）修改填加
八、《麻醉术前访视记录单》（医院公用大模板库）填加
九、《麻醉术后访视记录单》（医院公用大模板库）填加
十、《麻醉记录》（医院公用大模板库）填加
十一、《手术护理记录单》（医院公用大模板库）填加
十二、《手术患者交接护理记录单》(医院公用大模板库)填加
以下所附表为模板中没有的平山县人民医院
手术患者交接护理记录单
平山县人民医院手术护理记录单
平山县人民医院
平山县人民医院篇三：《山东省病历书写基本规范》_(2010年
版)[1]《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、
法规及规章、标准
◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主
席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和
国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人
民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章
●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010
年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002
年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发
[2001]286号2002年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫
生部令第53号2007年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫
医管发〔2010〕28号)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教
发〔2008〕45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写
基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●医院：病历检查评分
标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定
病历概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关
于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根
据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过
归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病
案管理人员整理后归档则为病案。
不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病
历资料，如入院证、申请单和病理切片、x线片。病历价值
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私
反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）
反映学术水平
反映管理水平
为医、教、研提供基础资料
为医院管理、政府决策提供医疗信息
判定法律责任的依据
付费凭据
体现医疗发展史
病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医
疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗
付费时的凭据作用日显突出
病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的
需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法
病历意义
培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径
检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、