病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录
一、基本要求
1、一般要求
3、对病历中签字的要求
二、病历书写格式与内容要求
1、入院记录
2、病程记录
3、有关下医嘱后病程记录书写要求
1)下病危医嘱
2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱
3)下会诊医嘱
4)下手术医嘱
5)下输血医嘱
6)下介入、导管置入等医嘱
4、医嘱记录
5、出院记录
6、院感调查表
7、其他内容要求
三、首页填写要求
四、病历排列顺序
五、病历质量评定标准
六、病历中需使用红笔处
时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出
院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清
6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1）入院记录：24小时内完成
2）首次病程记录：8小时内完成
3）入院诊断：48小时内完成
4）抢救记录：抢救后6小时内完成
5）修改病历：72小时内完成
8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论
9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成
11）术后首次病程记录：手术后即时书写
12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成
14）转入记录：接班后24小时内完成
15）出院记录：出院后24小时内完成
术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告
均应在24小时内填写
在长期医嘱内
19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效
20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）
21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写
23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）
24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。
3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。
8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。
11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。
12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。
13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。
15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。
16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。
17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。
19）院感表由经治医师填写并签名。
20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期。