单位___________________门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要：______________________________
诊断：______________________________
医生及建议：________________________________________
医师：__________
_____年_____月_____日
注：
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
疾病诊断证明书
姓名
医保证号主要病史及治疗经过诊断部门意见县医保专委会意见性别年龄
人员类别单位名称医师签字：年月日医师签字：年月日(章)年月日县医保中心审批意见审核签字：年月日负责人签字：月日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
证明
医保中心：系我单位职工，因病于年月日到医院住院，现到医保中心办理住院报销手续，请给予办理。
特此证明。
20年月日(单位名称)
兹有我单位职工同志，现因患病于年月日在X院住院治疗，该同志今年已缴纳职工医疗保险。特此证明。
单位名称：
年月日
住院证明
XX同学(性别)系我校学院班学生。该生在校期间已参加大学生基本医疗保险。
该学生于X年11月15被校医院确诊为，极具传染性。由于学校无法提供单独的寝室，供其隔离治疗，故批准其回家治疗。因其母亲在工作，为方便该同学住院治疗，其母亲要求他在X人民医院住院治疗。该同学于年月日至年月日在XX人民医院住院7天。现已痊愈，需报销其住院治疗费用，特此证明。望予以报销。