世界帕金森日，麻醉医生应该了解这些
作者：高寒徐州医科大学2020级麻醉学专硕
审校：赵林林徐州医科大学附属医院麻醉科
一、帕金森病概述
1、临床表现
帕金森病（Parkinsondisease,PD）是一种常见的运动障碍性疾病，通常发生在50~70岁的人群中，我国65岁以上人群中PD患病率为1.7%。这种神经退行性病变的临床表现为运动迟缓、僵硬、姿势不稳以及静息（搓丸样）震颤。其他常见表现包括面具脸、发音过弱、吞咽困难以及步态异常。僵硬、强直、震颤等问题逐渐加重最终可导致患者不能自理。在疾病早期，患者的智力通常正常，但随着病情的发展，最终可发展为路易体痴呆症。
2、发病机制
PD是由于黑质﹣纹状体通路中的多巴胺逐渐减少而引起的。伴随多巴胺的减少，基底核中y﹣氨基丁酸(GABA）神经元的活性增加，导致丘脑和脑干核团受抑制。丘脑抑制进而抑制大脑皮质的运动系统，导致PD的特征性症状和体征。
3、治疗
PD的治疗主要是控制症状。轻度帕金森病可使用多种药物，包括左旋多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶（MAO）B抑制剂、抗胆碱药物、金刚烷胺以及儿茶酚﹣0﹣甲基转移酶（COMT）抑制剂。中重度PD通常使用多巴胺能药物，左旋多巴（多巴胺的前体）或多巴胺受体激动剂。COMT抑制剂也可用于防止左旋多巴的脱羧。左旋多巴的副作用包括恶心、呕吐、运动障碍、突发嗜睡、心脏易激惹及体位性低血压等。
随着疾病进展，药效逐渐减退，必须要不断增大剂量或增加服药次数才能控制症状，这个时候，可考虑外科手术治疗。PD的外科治疗包括核团毁损手术（丘脑切开术和苍白球切开术），但目前最常用的方法是深部脑电极植入行电刺激（DBS）。该技术是通过微创手术，将微小电极植入到大脑中特定核团，然后发放电脉冲刺激来修正异常的神经元电活动，在不损伤脑神经的情况下，恢复不同脑区神经环路的功能平衡，进而达到控制患者震颤、运动迟缓、僵直等运动症状，改善药物引起的并发症和副作用，减少药物用量，部分的改善非运动症状的目的。
二、帕金森患者的麻醉管理
1、术前评估注意事项
（1）呼吸系统
（2）心血管系统
体位性低血压是PD患者常见的心血管问题，主要原因是交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失，引起自主神经系统功能障碍。患者改变体位时宜缓慢进行，避免血压急剧下降引起大脑供血不足。另外，治疗PD的药物（如左旋多巴等）可能掩盖患者合并高血压的表现，停用抗帕金森药物后常表现为血压异常升高。
（3）消化系统
（4）术前用药的管理
2、术中麻醉管理
（1）麻醉方式选择
根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法：
局麻显然要优于全麻：1．不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能；2．局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用药；
对于四肢及下腹部手术，椎管内麻醉和区域阻滞是良好的选择；
（2）麻醉药物的选择
帕金森病患者多为中老年人群，其药代、药效动力学均发生改变，对药物的反应性增高，同时，全麻药物中，很多对帕金森综合征病情产生不良影响，术中麻醉用药种类及计量均要综合考虑，认真斟酌。
静脉麻醉药：丙泊酚、咪达唑仑和依托咪酯等可以安全使用。氯胺酮理论上会增加交感神经反应性，使心脏应激性增高，心律失常发生率增加，禁用于PD患者。吩噻嗪类及丁酰苯类药物可加重帕金森病的症状，PD患者术中不推荐使用。苯二氮类药物影响较小，可酌情采用。
吸入麻醉药：安氟醚会导致脑电图出现爆发性抑制，也可以导致患者面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重PD患者的症状，应该避免使用。氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，也应禁用。七氟烷导致心律失常的可能性小，但能较强扩张外周血管，使用时需要慎重，可以预先补充血容量或小浓度吸入。
肌松药：琥珀胆碱可以导致血钾升高和胃内压升高，更容易导致反流等并发症，所以不适用于PD患者。有研究报道阿曲库铵和顺式阿曲库铵的代谢产物对PD有潜在的治疗作用，所以更适合PD患者。
阿片类药物：肌肉僵硬和胸壁强直是阿片类药物的不良反应，小量纳洛酮或肌松药可以消除此不良反应，而且多数研究资料认为芬太尼等阿片类药物可以安全用于PD患者。
止吐药：5-羟色胺（5-HT）能神经元承担着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要作用。而止呕药是高选择性的5-HT3受体拮抗剂，因此止吐药应慎用。
血管活性药物：麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，造成血压骤升；肾上腺素会増加外周多巴胺的﹣肾上腺素能作用，可诱发严重高血压；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存，对帕金森患者血流动力学产生不良影响。阿托品、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素可正常使用。
（3）术中管理
术中麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，但目前没有固定的麻醉模式能够满足PD患者的麻醉需要。帕金森患者的术中管理，涉及多系统器官功能，复杂多变，要遵循个体化原则。麻醉中应避免使用诱发和加重PD症状的药物。
长期应用左旋多巴的患者，麻醉诱导时可能发生明显的低血压或高血压。其原因可能是由于相对低血容量、儿茶酚胺耗竭、自主神经功能紊乱以及对儿茶酚胺敏感性高。出现低血压时应使用小剂量的直接作用的缩血管药物如去氧肾上腺素，而不用麻黄碱，因麻黄碱可以间接促进多巴胺的释放，造成血压骤升。
由于左旋多巴的药物特性，口服后只有1%能够进入中枢神经系统，产生治疗作用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使心脏应激性增高，周围血管活力改变和排钠增多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊乱、心律失常。
术中应注意观察患者病情变化，因全麻药物会掩盖PD症状，早期不易察觉，常错过早期处理时机。但也要注意鉴别诊断，即使正常患者，麻醉过程中可以出现各种短暂的病理神经症，如巴宾斯基反射，踝阵挛等。在全身麻醉，局部麻醉以及术后镇痛情况下，颤抖十分常见。肌肉强直在使用低剂量或高剂量芬太尼后的普通患者也可见到。这些都应与帕金森综合征的症状区别。
最后，应尽量完善术中监测，特别是体温，呼气参数，血流动力学，血气分析，肌松监测，脑功能监测等。
3、术后并发症的预防和处理
（1）呼吸系统并发症
由于PD患者吞咽功能减弱，术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭，拔管后喉痉挛也常发生，因此最好在确保肌松药作用完全消失后，并彻底清除患者呼吸道分泌物再拔管，动作要轻柔，最好在有一定镇静深度下拔管。另外，PD患者由于副交感神经过度兴奋，应避免使用新斯的明拮抗残余肌松作用，因其增加支气管痉挛的发生率。
（2）循环系统并发症
循环系统并发症主要包括高血压和低血压，与并发脑出血和脑卒中有直接关联。术前停用抗帕金森药物、患者清醒配合期间疼痛刺激、低体温寒战等均可致血压异常升高，合并体位性低血压患者调整手术体位、应用麻醉药物后血管扩张、围手术期容量不足均易导致低血压的发生。术中持续监测患者血压、维持适当的麻醉深度、完善镇痛、补充容量、监测患者体温并采用温毯等保温措施预防低体温，备好降压药和血管活性药等措施有利于维持患者围手术期血流动力学的稳定。
（3）恶心呕吐
恶心呕吐是术后常见的并发症，尽管帕金森病患者自身存在5-羟色胺系统退行性改变，但其术后恶心呕吐的发生率仍高于非帕金森病患者，可能与帕金森病患者消化系统运动障碍有关。
（4）认知和精神障碍
最后，无论何种手术及麻醉类型患者，术后都应尽快恢复服用抗PD药物。避免病情加重。
三、帕金森病人行DBS术的麻醉管理
晚期帕金森病患者，药物疗效显著减退，出现明显的运动并发症或出现不能耐受的药物不良反应，严重影响生活质量，患者常选择行外科手术治疗——脑深部电刺激术（DBS）。
1、术前注意事项：
2、麻醉方式的选择
行DBS术患者麻醉管理的主要目标为：保证患者生命体征平稳；舒适、配合；气道顺畅；镇静药物不影响微电极记录以及患者状态；体液管理；保温。DBS手术分两个阶段：第一阶段为影像学定位和神经电生理监测后植入电极，第二阶段为打通皮下隧道连接导电线和电池。这两个阶段既可同一次手术完成，也可分次手术完成（通常间隔3~14d），主要取决于手术团队的经验。DBS手术的第二阶段绝大多数应用全身麻醉，而第一阶段手术的麻醉方法包括局部麻醉、清醒镇静、术中唤醒麻醉和全身麻醉。
局部麻醉
清醒镇静
术中唤醒麻醉
包括两种：一种是睡眠-清醒-睡眠（Asleep-Awake-Asleep，AAA），即在唤醒期前采用全麻的方法控制气道，一般选择喉罩（LMA），唤醒期时待患者出现稳定的自主呼吸后拔除LMA，唤醒结束后患者重新进入全麻状态。另一种是麻醉监护下镇静（MonitoredAnesthesiaCare，MAC），是指在整个手术过程中使用较低剂量的镇静和镇痛药物，并保留自主呼吸，通常无需侵入性气道设备。
全身麻醉
全身麻醉指使用镇静、镇痛、肌肉松弛等药物诱导后行气管插管机械通气，患者全程处于麻醉状态，不实施宏刺激测试。全身麻醉最大限度保证了患者的舒适度和安全性，且患者可能无需停用左旋多巴等治疗药物以避免症状的恶化。受限于仪器设备和手术经验，目前仅有少数单位在患者全身麻醉下实施DBS手术。
3、术后注意事项
除术后呼吸系统如吸入性肺炎、拔管后喉痉挛、术后血流动力学波动、恶心呕吐等并发症以外，行DBS术患者还需额外注意：
（1）气道管理
DBS手术通常需要借助特殊头架固定患者头部，这增加了麻醉医师管理患者气道的难度。由于PD患者吞咽功能减弱，全麻术后要彻底吸净口腔内分泌物，并且在自主呼吸恢复良好的情况下深麻醉拔管以避免喉痉挛，同时应警惕拔管后呼吸抑制。
（2）颅内出血
术后颅内出血是DBS手术并发症中最危险的一种，DBS手术通过钻孔在微小的操作空间完成，并发颅内出血时常难以察觉。有症状的颅内出血通常提示出血速度快、面积大，需行急诊手术开颅清除血肿；无症状的颅内出血常通过CT或MRI诊断，一般只需观察和保守治疗。
（3）空气栓塞
（4）癫痫
癫痫发作是DBS手术较少见的危重并发症，通常发生在宏刺激测试时。DBS手术并发的癫痫多数为局灶自限性，停止电刺激后癫痫发作即终止；只有极少数患者需要使用丙泊酚等药物紧急终止癫痫大发作，手术台上使用冰盐水冲洗术野亦能快速有效中止癫痫发作，必要时可行全身麻醉气管内插管。
（5）精神并发症
四、置入DBS的帕金森患者麻醉注意事项
对于置入DBS的帕金森病患者，围手术期的考虑因素包括保证插入DBS的医疗条件、DBS系统可能受到的电磁干扰（例如，电刀使用和磁共振成像MRI），以及患者和设备的术后评估。
1、术中设备与DBS系统的相互作用
DBS系统可能与多种医疗设备相互作用，包括透热疗法、电灼术、周围神经刺激器、体外心脏除颤器、治疗性超声和激光设备。其中一些设备会产生不同程度的电磁干扰，可能会影响神经刺激器的功能，进而可能导致患者受伤。感应电流可以沿着电缆穿过导线，导致DBS电极尖端产生热量，进而损坏电极附近的脑组织。相比之下，双极模式下的电流仅限于电外科装置两个电极之间的组织，双极电外科模式已被证明对植入神经刺激器的患者更安全。一般预防措施包括在使用时将设备远离神经刺激器，在操作过程中关闭DBS设备，并在操作后检查设备。
3、防治DBS撤退综合征
4、DBS感染风险
5、术后注意事项
在手术结束时，应将DBS设备打开至原始设置。如果进行全身麻醉，建议在麻醉逆转前打开设备，以避免患者清醒时症状复发。
主要参考文献：
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