四川大学华西第二医院妇产科医学博士，教授/主任医师，博士生导师。四川省（政府）学术和技术带头人，四川省卫生厅学术和技术带头人。担任中华医学会计划生育学会委员，中国医师协会妇科内分泌培训委员会副主任委员，四川省计划生育专委会主任委员，成都医学会生殖内分泌专委会主任委员等，系《中华妇产科杂志》《实用妇产科杂志》《中国实用妇科与产科杂志》《现代妇产科进展》《微创外科杂志》《实用妇科内分泌杂志（电子版）》等杂志常务编委和编委。
从事妇产科临床、教学、科研工作多年，熟悉不孕不育和生殖内分泌疾病如多囊卵巢综合症的诊治，擅长输卵管不孕、内异症性不孕的宫腹腔镜手术。主持多项国家自然基金及部省级课题，在本专业核心期刊发表论著一百余篇，主编和参编论著16部。
【编者按】子宫内膜异位症是妇科常见疾病，发病率为7.5-10%。患子宫内膜异位症妇女生育力下降，不孕不育患者为25-50%。卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种类型，最常用且有效的治疗方式是手术治疗。在2016年6月“第四届中欧妇科内镜高峰论坛暨欧洲妇科内镜学会区域性会议”上来自四川大学华西二院的黄薇教授讲授了《卵巢巧克力囊肿手术中的卵巢保护》，黄教授讲到：卵巢巧克力囊肿（宫内膜囊肿）患者本身可能存在卵巢功能下降；手术是巧囊的有效治疗方式，但手术对卵巢功能有不利影响，术前应充分评估，术中强调解剖层次清晰，减少卵巢组织的丢失，避免电凝和对卵巢血供的影响，术者应该由有腹腔镜手术和巧囊手术经验的医师担任。妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
子宫内膜异位症的流行病学调查显示，发病率为7.5-10%，最常见于25-35岁妇女，15-49岁妇女中每年新发病例0.1%，子宫内膜异位症妇女生育力下降，不孕不育患者为25-50%，17-44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。
卵巢宫内膜囊肿（巧克力囊肿）的病理类型：
I型：囊肿直径<2cm，囊壁有粘连，解剖层次不清，手术不易剥离；II型：又分为3个亚型，
IIA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿比，常合并功能性囊肿，手术易剥离。
IIB：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离；
IIC：内膜种植灶穿透卵巢内异症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔，囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。
卵巢有产生卵子数量和质量的潜能，卵巢储备功能取决于卵巢内库存卵泡数量和质量，评估卵巢功能对预测生育潜能和卵巢功能状态具有重要的临床意义。卵巢储备降低是指卵巢中存留的卵子数量降到阈值（临界值）从而影响生育潜能，导致生育力下降。随妇女年龄增加卵泡数量和质量下降，称生理性卵巢储备降低；非生理性卵巢储备降低包括原因不明的卵巢储备降低，卵巢手术、放疗、化疗、疾病等所致。
卵巢储备功能的评估方法：
1、血液学：早卵泡期血FSH、雌二醇，卵巢抑制素B，血抗苗勒管激素（AMH)；
2、基础窦卵泡数和卵巢体积。
AMH评估卵巢功能的优势：
3、AMH在18-29岁维持在一个相对一致的水平（20-50pmol/L，2.85-3.57ng/ml）；
4、30岁以后开始下降，37岁下降至10pmol/L（1.43ng/ml），此时FSH无明显变化。AMH作为评估卵巢功能的良好指标，能够更早预测卵巢功能的衰退。
卵巢巧克力囊肿的手术治疗：
1、囊肿剥除：囊肿直径超过4cm时；
2、囊壁烧灼：囊肿切开，吸液或取液，双极电凝或CO2激光；
3、囊液抽吸：一般在取卵时进行，复发率高，感染几率增加，囊液污染卵子可能。
巧囊手术首选囊肿剔除术，腹腔镜下切除4cm以上的巧囊比引流烧灼能更好的提高生育能力，如果不去除巧囊假包膜会增加囊肿的复发率。一项关于巧囊手术是否影响卵巢功能的研究发现，巧囊剥除降低患侧卵巢的窦卵泡数（AFC),但患侧卵巢术前本身AFC低于正常对照侧卵巢，因此，需要更敏感的指标如AMH来预测卵巢功能。另外一项研究把AMH作为评估指标，发现在手术前后AMH有明显的下降，故认为巧囊手术通过明显降低AMH而影响卵巢储备功能。
另有报道指出，巧囊手术前后AMH的下降与年龄有关，年龄越大，下降越明显，双侧囊肿手术较单侧手术下降更明显。有关子宫内膜异位症AMH<1ng/ml的回顾性分析显示，35岁以上及吸烟女性的AMH降低，另外一个因素就是巧囊手术。卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术影响IVF周期中卵巢反应性，如导致Gn用量增加，获卵数、优质胚胎数和可冷冻胚胎个数减少，对IVF-ET有一定不良影响，但对IVF妊娠结局无明显影响。
巧囊本身对卵巢功能影响的原因分析：
内异症的发病机制：
1、经血逆流，体腔上皮化生，血管及淋巴转移学说以及干细胞理论；
2、以Sampson经血逆流为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经粘附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；
3、在位内膜的特质起决定性作用，即“在位内膜论”。
手术的必要性和预防卵巢功能的损伤：手术是巧囊的有效治疗手段，巧囊直径超过4cm是手术指征，手术治疗可以祛除病灶（囊肿)，有效地缓解疼痛症状，改善生育，术后妊娠率45-52%，降低卵巢癌风险。
巧囊复发的治疗：EM保守性手术术后病变复发率从18个月的6.1%到2年内的36.5%，术后5年高达50%。年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或者辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实质部分或有明显血流者，以手术为宜。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险。
巧囊手术中的注意事项：
1、术者要求：进行腹腔镜手术时应该由有一定经验手术操作技能的医师进行，不建议初学者进行这类手术；
2、术前评估卵巢功能；
3、术中尽量减少正常卵巢组织的丢失，分清解剖层次，囊壁与正常卵巢组织的界限，尽量保留残留卵巢组织；
4、保留良好的卵巢血供，巧囊易发生在卵巢门附近，术中切口要避开卵巢门，缝合密度不要过密，避免影响卵巢血供；
5、避免电凝，能量器械尤其是单极电凝对卵巢影响极大。
国外进行了卵巢巧克力囊肿的手术探索，以减少对卵巢功能的影响，针对直径5、6cm以上囊肿，先切开囊壁生理盐水冲洗，使用3个月的GnRHa后再次去手术气化囊壁（囊壁变薄，热损伤降低）。最近也有报道，在剥除囊壁时，把远离卵巢门的囊壁剥掉，卵巢部分的囊壁留下，气化，尽量保留卵巢组织。
小结：卵巢巧克力囊肿（宫内膜囊肿）本身可能存在卵巢功能下降；手术是巧囊的有效治疗方式，但手术对卵巢功能有不利影响，术前应充分评估，术中强调解剖层次清晰，减少卵巢组织的丢失，避免电凝和对卵巢血供的影响，术者应该由有腹腔镜手术和巧囊手术经验的医师担任。