参与前列腺癌手术的外科医生肩负着广泛的责任，不仅要在没有直接并发症的情况下进行手术，而且首先要确定正确的适应症。
LaparoscopicProstatectomyandPelvicLymphNodeDissection
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腹腔镜前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术
根治性前列腺切除术是泌尿外科中最具挑战性的手术之一：它是一种癌症治疗，不理想的手术可能导致晚期癌症复发，这将损害整体预期寿命，也是一种功能性手术，其不理想的护理将无限地影响患者的生活质量.从这个意义上说，根治性前列腺切除术高度依赖外科医生的专业知识和经验。腹腔镜方法被认为可以改善功能和可能的肿瘤学结果。经过超过15年的随访，可以说，对于训练有素的外科医生，其结果与经验丰富的开放外科医生所获得的结果相当，在围手术期出血、恢复期和膀胱颈狭窄方面有一些明显的好处。由于这些原因，腹腔镜手术，无论有无机器人辅助，将继续传播到泌尿外科界。但是这种发展应该伴随着一个全面的培训计划；否则，益处将被不可接受的并发症发生率、明确的功能性副作用和癌症复发所抵消。
关键词
根治性前列腺切除术
估计失血量
勃起功能
积极的手术边缘
盆腔淋巴结清扫
适应症的责任：对于这位患有特定前列腺癌的患者来说，今天是最好的治疗选择吗？以及实现的责任：我是否处于进行最佳护理的最佳状态。所有这些点在今天变得越来越突出，因为前列腺癌手术会导致在需要手术时没有任何症状的患者产生明确的副作用，其目标是在多年后的生存期获得假设的益处。归根结底，教师的责任对于突出这些问题、教育年轻的泌尿肿瘤科医生以及提出有关手术质量的后续问题至关重要：本章正是基于这些责任而编写的。除了技术方面的考虑之外，由于经验丰富的导师的实习和奖学金是学习外科手术的最终最佳方式（在手术室而不是通过媒体，无论它们是什么），本章强调了泌尿科医生在决定进行手术时应该考虑的问题腹腔镜根治性前列腺切除术。
术中和围手术期并发症
在最初引入腹腔镜根治性前列腺切除术(LRP)后，人们热情并希望这项技术在不影响肿瘤学结果的情况下具有更好的安全性和更好的功能结果。与其他外科手术一样，LRP取决于外科医生的专业知识和经验。
表5.1术中和围手术期并发症
肿瘤学结果
阳性手术边缘
表5.2手术切缘分析
表5.3PSMa[18–22]的风险因素
RiskfactorforPSM
Clinicalstage>T2
Gleason>7
PreopPSAlevel
Lowerprostatevolume
Surgeonsideofstandinga
InterfascialdissectionofNVBb
Apexdissection
aLeftsideforright-sidedsurgeonstandingonleft
bFourfoldincreaseinrisk
其他小组报告了执行PLND的不同标准，其中接受PLND的患者比例不同，发现淋巴结转移的患者比例也不同。Montsouris组为PLND选择了cT2b、PSA>10和主要Gleason模式4的患者。在1,000名患者中，216名（21.6%）使用这些定义接受了PLND，6名（整个队列的0.6%）被发现有淋巴结转移[13]。斯托尔岑堡等人。报告了他们最近的内镜腹膜外根治性前列腺切除术的经验，其中对PSA>10ng/mL和/或Gleason总和>6的患者进行PLND。这种选择导致1219例PLNDs(50.8%)在75名患者(6.1%)中检测到转移。最近，HenriMondor医院报告了基于1,115个腹膜外LRP的肿瘤学结果。75%的患者（活检Gleason评分>6和/或PSA>10ng/mL）进行了有限的PLND，每侧产生中位数3.5个淋巴结，并在24名患者中检测到淋巴结转移。
在接受根治性前列腺切除术治疗的患者中看到的阶段逆转，随着更多的低风险前列腺癌患者被置于主动监测方案中[25]，这支持了进行扩大淋巴结清扫而不是省略它的重要性。由于这些原因，LRP期间PLND的MSKCC适应症和解剖模板已从对淋巴结转移风险低(<2%)的男性不进行淋巴结切除术和对风险≥2%的患者进行有限的淋巴结切除术（由列线图），对所有接受LRP的患者进行扩展的PLND解剖。这种修改允许检索更高的中位数节点数（分别为13[IQR9-18]和9[IQR6-13]，p<0.001)，阳性淋巴结检出率增加了三倍（分别为14.3%和4.5%）[27]。我们得出结论，包括髂外淋巴结、闭孔淋巴结和下腹淋巴结组的PLND比经常进行的仅限于髂外淋巴结的淋巴结清扫术更频繁地产生阳性淋巴结并且检索到更高的总淋巴结计数[28,29]（表5.4)。
表5.4腹腔镜盆腔淋巴结清扫术
生化复发
表5.5生化复发
功能结果
尿失禁
尿失禁是前列腺切除术后令人烦恼的问题。它具有许多社会和个人影响，并且是导致手术后生活质量降低的主要原因。已经确定了几种术前措施来预测术后节制，包括年龄、前列腺体积、尿道长度、BMI和合并症。既往经尿道前列腺切除术(TURP)也被认为是前列腺切除术后失禁的危险因素（表5.6）。
表5.6尿失禁风险因素
Incontinenceriskfactors
Age
Prostatevolume
Urethrallength
BMI
Comorbidities
TURP
表5.7腹腔镜根治性前列腺切除术后的失禁率
最近，几个小组评估了LRP后先前TURP对节制的影响。泰伯等人报道了在TURP上发现的55名接受LRP治疗的前列腺癌患者，并将他们与通过经直肠超声引导的前列腺活检检测到的接受LRP治疗的55名前列腺癌患者的匹配队列进行比较。第一组术后3个月的节制率显着降低（49.1%vs.61.8%，p=0.01)。然而，12个月和24个月的尿失禁率没有统计学差异。术后24个月，TURP和未接受TURP的患者的节制率分别为92.8%和94.5%。该比较还发现这些组中吻合口狭窄的发生率相似（分别为3.6%和1.8%，p=0.9）。梅纳德等人。还发现手术后24个月的尿失禁率相似（分别为86.9%和95.8%的患者既往有TURP和无TURP）。该报告发现，TURP后接受LRP治疗的患者的吻合口狭窄发生率具有统计学意义（分别为6.5%和1.2%，p=0.02）。
改善自制力的技术要点
背侧血管复合体的横断无需事先结扎，利用气腹的填塞效应，可以更准确地沿着前列腺前部的轮廓进行横断。横切完成，切缘清晰后，可将气腹降至正常压力，分别缝合各静脉。使用这种技术可以减少前括约肌复合体的破坏，复合体的宽度保持不变，并保持与尿道的关系。由于靠近前列腺的耻骨前列腺韧带分裂并保留了骨盆内筋膜的顶端部分，因此吻合口的前部被这些韧带悬吊，
Taniguchi等人最近的一份报告。评估了27名接受LRP治疗的日本男性的勃起功能结果[41]。勃起功能的评估包括通过管理两份问卷（国际勃起功能指数和勃起硬度评分问卷）进行主观评估，以及使用RigiScan对视听刺激的刚性和肿胀进行客观评估。评估在手术前和手术后3、6和12个月进行。术后12个月时，主观勃起功能几乎是术前的一半，而客观评估显示，术后1年阴茎顶端和底部的硬度与术前基线硬度相比分别为92.6%和96.3%.1年时阴茎肿胀从基线的恢复率为87%和76%。客观结果与患者主观感受之间的差异可以用本研究中手术后12个月内发生性交的患者比例较低（33%）来解释。作者提供的另一个解释是日本男性低估自我能力的文化特征。无论哪种情况，这项研究都表明即使使用经过验证的问卷，也难以评估手术后的效力。
Touijer等人在2003年至2005年由MSKCC经验丰富的外科医生对LRP和ORP进行的前瞻性综合比较分析中。报告了手术组之间NVB保留的可比程度：双侧保留88%和91%，单侧保留6%和6%，LRP的双侧NVB切除率分别为5%和3%(p=0.2)和ORP组，分别。术后12个月，研究期间LRP和ORP的性功能恢复情况也相当。随着年龄和神经保留状态的调整，通过技术恢复的术后效力没有显着差异（LRP与ORP的HR1.04[95%CI,0.74–1.46;p=0.8]）。
鲁梅盖尔等人比较使用ORP或LRP治疗的患者的勃起功能结果，使用问题3（“您多久能够勃起以便能够穿透您的伴侣？”）和4（“您多久能够维持勃起？勃起功能国际指数问卷调查后发现了相似的术后效力率（ORP和LRP分别为54.5%和65.3%）[42]（表5.8）。
表5.8腹腔镜根治性前列腺切除术后12个月勃起功能率
引入腹腔镜方法进行根治性前列腺切除术伴随着希望，即放大、更好的解剖可视化和更少的失血将转化为更好的NVB保存和更好的勃起功能结果。迄今为止，LRP在保持勃起功能方面的优越性尚未得到证实，但已被证明与ORP相似。
Trifecta
挽救性腹腔镜RP
表5.9挽救性前列腺切除术后BCR-free
学习曲线
在一项国际多中心研究中，评估了LRPSecin等人的学习曲线。使用PSM的速率作为计算学习曲线的终点[48]。该研究队列包括9,336名临床局限性前列腺癌患者，由北美和欧洲14个机构中的1个机构的51名外科医生中的1名接受LRP治疗。43%的外科医生进行了少于50次以前的LRP，而49%的外科医生至少进行了100次手术。56%的患者接受了之前进行过少于250次LRP的外科医生的治疗，而44%的患者接受了之前进行过250次或更多LRP的外科医生的治疗。总体而言，22%的患者报告了PSM（14%的患者患有器官局限疾病，42%的患者患有非器官局限疾病）。在控制病例组合后，他们发现PSM的比率在200到250例病例后趋于稳定。
表5.10学习曲线
结论
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