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2022.09.12新疆
全麻成功后患者采用仰卧位、分腿位，双上肢内收，术野常规消毒后铺巾。
（图源：太帅图库）
（五）在右侧肋缘下3cm与右侧锁骨中线交点处1/3处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。
（五）术中诊断与术前诊断相同，决定行腹腔镜下根治性右半结肠切除术/腹腔镜下根治性扩大右半结肠切除术。
（一）右半结肠内侧游离（经典内侧入路）：
（4）处理右结肠血管并清扫淋巴结：以肠系膜上静脉为解剖标志，沿肠系膜上静脉向头侧追踪、定位、并于根部离断右结肠动脉。胃结肠静脉干位于胰头前方，汇入肠系膜上静脉。沿胃结肠静脉干向右上1-2cm可见其属支汇合处，于此处离断右结肠静脉，未造成对胰十二指肠上前静脉的损伤。
（5-1标准右半结肠根治术）处理中结肠血管并清扫淋巴结：张紧中结肠血管蒂，以胰颈及肠系膜上静脉为标志，于根部解剖中结肠血管。沿中结肠血管根部向肠侧游离至发出左右分支，从根部离断中结肠动脉右支，并清扫周围淋巴结。处理中结肠血管后，顺势沿胰腺表面向两侧切开横结肠系膜，进入小网膜囊，暴露胃后壁。
（5-2扩大右半结肠根治术）处理中结肠血管并清扫淋巴结：张紧中结肠血管蒂，以胰颈及肠系膜上静脉为标志，于根部解剖中结肠血管。由根部离断结肠中动静脉，并清扫周围淋巴结。处理中结肠血管后，顺势沿胰腺表面向两侧切开横结肠系膜，进入小网膜囊，暴露胃后壁。
（6扩大右半结肠根治术）处理胃网膜右动静脉并清扫幽门下淋巴结：分离开结肠系膜与胃系膜之间的融合间隙后，暴露胃网膜右静脉，根部离断。由胰头下缘过渡到胰头表面，向右前方小心解剖出胃网膜右动脉并近心端游离，于幽门下方胃十二指肠动脉起源处离断，同时清扫周围淋巴结。
（二）右半结肠周围游离：
以回盲部为标志，寻找小肠系膜根部在右髂窝内附着处，于菲薄处切开小肠系膜，与前述右结肠后间隙贯通，向左上腹部游离小肠系膜至十二指肠下缘，方便小肠取出切口。由回盲部开始切开结肠系膜与腹膜愈着形成的“黄白交界线”直至肝曲。同时紧贴升结肠及其系膜背侧表面向头侧及中线侧游离，使其与前述右结肠后间隙完全贯通。
（三-1标准右半结肠切除术）游离结肠肝曲：
于胃大弯测中点血管弓外无血管区剪开胃结肠韧带，进入小网膜囊。向右侧继续切断胃结肠韧带，沿胃系膜及结肠系膜之间的融合间隙将二者分开，未造成对胃网膜右血管的损伤。于横结肠中段处剪开横结肠系膜，此时向下翻转横结肠，可见横结肠后间隙和前面解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通。继续向右侧延长切口，直至离断肝结肠韧带与外侧切口会师。
（三-2扩大右半结肠切除术）游离结肠肝曲：
紧贴胃大弯胃网膜血管弓内的无血管区切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。分开横结肠系膜与胃后壁的粘连，向右侧切断走向胃大弯的胃网膜血管诸分支，清除幽门下淋巴结。此时向下翻转横结肠，可见横结肠后间隙和前面解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通。继续向右侧延长切口，直至离断肝结肠韧带与外侧切口会师。
（四-1肠管端-端吻合）标本的取出及肠切除及吻合：
取上腹部正中长约5cm切口。用保护套保护腹壁切口全层，在抓钳的引导下先取出回盲部肠管，后逐渐将升结肠、横结肠肝曲、横结肠及网膜取出。预定切除线位于横结肠中段/横结肠距肿瘤10cm以上肠段和回肠末端10cm处。将预切除线近端小肠及远端横结肠肠壁靠拢，游离肠系膜后行肠管端-端吻合：钳夹、剪断、结扎预切除肠管的系膜，裸化双侧切除线肠管约2cm，同时在该肠段上下各置肠钳控制后切断，移除标本；消毒清洗两断端，可吸收线间断全层缝合双侧肠管断端，并浆膜层加固。
（四-2肠管端-侧吻合）标本的取出及肠切除及吻合：
取上腹部正中长约5cm切口。用保护套保护腹壁切口全层，在抓钳的引导下先取出回盲部肠管，后逐渐将升结肠、横结肠肝曲、横结肠及网膜取出。预定切除线位于横结肠中段/横结肠距肿瘤10cm以上肠段和回肠末端10cm处。将预切除线近端小肠及远端横结肠肠壁靠拢，游离肠系膜后行肠管端-侧吻合：钳夹、剪断、结扎预切除肠管的系膜，裸化预切除回肠肠管约2cm，肠钳、荷包钳控制肠管后切断回肠，根据肠管大小置入25号/28号/31号管状吻合器抵钉座，形成待吻合状态。在预吻合横结肠近端5cm处切开横结肠对系膜缘肠壁，并置入管状吻合器，调节旋转伸出中心杆，在待吻合横结肠对系膜缘处穿透肠壁至中心杆橘黄色标志完全伸出。将回肠残端抵钉座与吻合器中心杆对接锁定，完成吻合后退出吻合器，检查吻合口通畅、无出血。在吻合口近端3cm处用直线切割闭合器切断横结肠，并移除标本。
（四-3肠管侧-侧吻合）标本的取出及肠切除及吻合：
取上腹部正中长约5cm切口。用保护套保护腹壁切口全层，在抓钳的引导下先取出回盲部肠管，后逐渐将升结肠、横结肠肝曲、横结肠及网膜取出。预定切除线位于横结肠中段/横结肠距肿瘤10cm以上肠段和回肠末端10cm处。将预切除线近端小肠及远端横结肠肠壁靠拢，游离肠系膜后行肠管侧-侧吻合：钳夹、剪断、结扎预切除肠管的系膜。将预吻合横结肠及回肠靠拢，在其对系膜缘切开各自肠壁，置入直线切割闭合器，将各自肠管对系膜缘进行侧-侧吻合。退出切割闭合器后检查吻合口两侧肠管通畅，吻合口无活动性出血。再次用直线切割闭合器切除手术标本。
（五）术后检查：
关闭辅助切口后重建气腹，清理术野，生理盐水反复冲洗腹腔，吸引器吸尽。检查腹腔内无活动性出血。将肠管复位，清点器械，纱布点数齐，观察各穿刺孔无出血。左下腹操作孔置入双腔导管至肝肾隐窝附近并固定，退出腹腔镜和各穿刺套管，逐层缝合各操作孔，小敷贴覆盖；缝合上腹部正中切口，无菌敷贴覆盖。
根治性。
中央入路手术要点：在腹腔镜中间入路右半结肠切除术中，利用中间入路，以肠系膜上静脉为解剖学标志，可成功进行系膜血管的解剖和淋巴结清扫。本术式中，肠系膜上静脉是关键解剖学标志和主线，融合筋膜间隙是正确的外科平面；胃结肠韧带、肝结肠韧带和结肠外侧腹膜返折等一系列外周腹膜结构是重要的游离标志。